足月妊娠合并子宫肌瘤的手术治疗探讨

骆伟萍

足月妊娠合并子宫肌瘤的手术治疗探讨

骆伟萍

妊娠合并子宫肌瘤是目前产科较为常见的妊娠合并症之一[1]。由于妊娠及子宫肌瘤解剖上的特点，造成处理上的困难，是否恰当处理可直接影响母儿健康。故我们对46例妊娠足月合并子宫肌瘤并行剖宫产术的患者资料进行了回顾性分析，探讨妊娠合并子宫肌瘤的手术治疗，以期为临床医师提供参考。

1　资料和方法

1.1一般资料我院1999-01—2012-12住院分娩产妇共4 680例，其中剖宫产术2 153例，剖宫产率46.00%。合并子宫肌瘤患者61例，发生率1.30%。采用随机数表法抽取46例作为样本进行研究。46例产妇年龄22～42岁，中位年龄30.25岁；孕1～6次，中位孕次

3.3次；产0～1次，中位产次0.43次；孕周37～41周，中位孕周39.56周，设为研究组。采用同样方法随机抽取46例同期单纯行剖宫产术的产妇设为对照组，年龄23～45岁，中位年龄29.75岁；孕1～6次，中位孕次3.4次；产0～1次，中位产次0.46次；孕周37～40周，中位孕周39.12周。两组比较，年龄、孕次、产次及孕周的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组均符合以下条件：（1）通过B超检查或术中发现有无子宫肌瘤；（2）无产前出血症状；（3）有剖宫产指征；（4）排除出血性疾病；（5）无严重内外科合并症及贫血；（6）除子宫肌瘤剔除术外剖宫产术中无其它操作。

1.2研究组子宫肌瘤情况46例患者中，孕前有子宫肌瘤病史者10例，最长者7+年，孕期B超发现28例，剖宫产术中发现8例。术中所见肌瘤直径≥5cm16例，≥3～＜5cm 14例，＜3cm16例，最大14cm 1例；单发34例,多发12例。浆膜下肌瘤12例,肌壁间肌瘤32例，黏膜下肌瘤2例。肌瘤位于子宫前壁16例，其中2例位于子宫前壁下段横切口附近；肌瘤位于子宫后壁24例；左侧宫角2例；峡部2例；宫颈2例。胎位情况：枕前位34例；枕横位2例；枕后位2例；臀位6例；横位2例。

1.3手术情况研究组46例患者均行子宫下段剖宫产分娩，其中有1例肌瘤因大且位于宫颈处，剔除肌瘤后无法保留子宫，遂行子宫全切术。其余均在剖宫产术时对子宫肌瘤进行剔除。剔除肌瘤的方法：胎儿胎盘娩出后，在宫体用催产素10～20 U，在肌瘤周围及基底部注射，加强局部收缩减少出血，或在宫体注射卡前列素丁三醇（商品名：欣母沛，美国辉瑞制药公司产品）250μg，静脉滴注5%葡萄糖液500 ml加催产素20U。根据肌瘤的位置、生长方式及数目选择合适的切口。宫体上的肌瘤，我们在缝合子宫切口后将子宫挽出腹部切口外,在瘤体上纵形切口直达瘤核，钝性或锐性分离将瘤体完整剥出，基底部肠线缝合后，再连续缝合关闭瘤腔。对子宫前壁切口下方的肌瘤，不另作切口，直接从原切口缘处分离瘤体，缝合时采用“纳鞋底”的方法，全层间断缝合瘤腔，再缝合子宫切口。黏膜下肌瘤于蒂部直接结扎后将其剔除。术后用抗生素预防感染、用缩宫素促子宫收缩与单纯剖宫手术相同。

1.4观察指标剖宫产术中切开子宫后尽量吸净羊水并记录羊水量，总出血量=引流瓶总液体量（ml）-羊水量（ml）+敷料血量+术后按压子宫体阴道排出血量（ml）。敷料血量计算采用称重法，计算公式为：失血量=（湿敷料重-干敷料重）/1.02。观察两组剖宫产术的平均手术时间、术中平均失血量、术前术后Hb差值、新生儿体重、术后住院天数、输血率、产后出血率、产褥感染率、新生儿窒息率等临床指标，并进行比较。

1.5统计学处理采用SPSS 13.0统计软件,测得计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

2.1两组患者手术时间、术中平均失血量、Hb差值、新生儿体重、术后住院天数比较见表2。

表2　两组患者手术时间、术中平均失血量、Hb差值、新生儿体重、术后住院天数比较

由表2可见，两组患者在手术时间、术中失血量、Hb差值、术后住院天数上均具有统计学差异（均P＜0.05）；而新生儿体重差异无统计学意义。

2.2两组患者输血率、产后出血率、产褥感染率、新生儿窒息率比较见表3。

表3　两组患者输血率、产后出血率、产褥感染率、新生儿窒息率比较[例（%）]

由表3可见，两组患者输血率、产后出血率具有统计学差异（均P＜0.05）；而产褥感染率、新生儿窒息率差异无统计学意义。

2.3子宫肌瘤病理检查46例剔出的肌瘤均进行病理检查，其中红色变性12例，玻璃样变4例。

3　讨论

3.1子宫肌瘤与妊娠之间的相互影响子宫肌瘤好发于育龄期妇女，妊娠合并子宫肌瘤是产科常见合并症之一[1]。随着超声检查的普及,子宫肌瘤的诊断发生率呈明显上升趋势，但妊娠期可能由于肌瘤小或没有临床症状，不少患者因未能作超声检查未及时发现或未予以特殊处理，以致随妊娠周数的增加，肌瘤组织迅速增大，甚至发展成为巨大子宫肌瘤[2]。本资料中10例（21.74%）孕前发现有子宫肌瘤病史，最长者有7+年，定期复查，均有增大趋势，但未采取有效措施，最后发展成较大子宫肌瘤。肌瘤在孕期还可以发生各种退行性变，如玻璃样变性及囊性变等，本文中46例子宫肌瘤患者有16例发生变性，发生率为34.78%。因此对于孕前发现的子宫肌瘤，如果肌瘤比较大或增大趋势比较明显，应尽量在孕前手术剔除或其它治疗缩小后再怀孕，一旦发展成为巨大子宫肌瘤，其变性发生概率大，甚至有发生恶变可能。妊娠期子宫肌瘤的存在，特别是黏膜下肌瘤，可造成不孕、流产、早产等。肌瘤也常引起胎位异常、胎膜早破、胎盘早剥等，如本文中胎位异常发生率高达26.08%。当评估胎位异常或子宫肌瘤可能阻碍胎先露下降，影响子宫收缩，发生滞产、产后胎盘滞留、产后出血，还可能因不能控制的产后出血而被迫切除子宫，风险较大。我们均采取选择性剖宫产术。但剖宫产术后，子宫肌瘤尤其是子宫体部肌瘤仍可影响子宫收缩力，对术中出血、术后出血及新生儿预后也有一定的影响。本文提示子宫肌瘤合并妊娠产妇剖宫术中平均出血量、产后出血率，输血率，新生儿窒息率均明显高于对照组，差异有统计学意义。

3.2剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是可行的目前妊娠合并肌瘤剖宫产术同时是否行子宫肌瘤剔除术存在广泛的争议。尤其是巨大子宫肌瘤，使子宫动、静脉的血管走形发生增粗、移位，输尿管受压或移位，静脉肾盂造影见输尿管受压，肾盂轻度变形[3]，此类手术难度大，并发症多，要求手术者具有良好的手术基本功和盆腔解剖基础知识。笔者发现在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术比单纯剖宫产组，手术时间增加，出血量有明显增加，术前、术后Hb差值大，术后住院天数增加，但没有增加术后产褥病率。除特殊部位的肌瘤外，手术难度亦无明显增加。本文1例肌瘤因巨大且位于宫颈处，剔除后无法保留子宫而行子宫全切术。剖宫产术同时如未行子宫肌瘤剔除，则肌瘤多会影响子宫复旧，增加产后大出血和感染机会，且给患者留下一定的心理负担，甚至使患者经受二次手术痛苦[4]。因此尽量在剖宫产术同时将肌瘤剔除干净。而对于有严重并发症或部位特殊、血运丰富、术野不清难以操作者,可暂不行剔除术,以免带来严重后果。但必须与孕妇及家属告知，肌瘤存在可能影响子宫收缩，发生产后大出血，甚至需再次手术切除子宫可能的风险。

3.3肌瘤剔除术的注意点术前做好输血准备，开始肌瘤剔除术前,宫体局部注射或静脉滴注催产素，确保子宫收缩状况良好；在肌瘤核剔除前予切断缝扎肌瘤部位周围的怒张大血管,可以减少操作过程中的失血；在切开肌瘤包膜时,留下足够的浆膜层以备肌层缝合后的浆膜化用；剥离瘤体时,要找对瘤体与包膜间的层次,以减少剥离过程中的出血；对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点进行逐个钳夹止血；当整个肌瘤被核出后,在肌层缝合之前,可先采用可吸收的细线对出血的血管进行单独缝扎止血。宫颈肌瘤手术尽量恢复正常的盆腔解剖结构，防止发生术后宫颈管粘连。术中始终注意双侧输尿管移位走行[4]。术后除了要密切注意产妇阴道出血、腹痛、体温变化等情况外,及时发现宫缩差和产后出血征兆,加强宫缩剂及广谱抗生素的应用，以防止瘤窝出血和感染。

4　参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:2100.

[2]Walker C G,Cesen Cummings K,Houle C,et al.Protective effect of pregnancy for development of uterine leiomyoma[J].Carcinogenesis,2001,22(12):2049-2052．

[3]周琦,赵友萍,熊晓燕.手术治疗特殊位置巨大子宫肌瘤3例[J].实用妇产科杂志,2008,24(3):187-188.

[4] 乔福元.妊娠期子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (3):179．

（本文编辑：沈昱平）

收稿日期：（2013-07-31）

作者单位：311800诸暨市中医医院妇产科