髋部骨折术后静脉血栓栓塞性疾病发病率与麻醉相关性的研究

朱慧锋 王珠美 王维佳

髋部骨折术后静脉血栓栓塞性疾病发病率与麻醉相关性的研究

朱慧锋 王珠美 王维佳

髋部骨折包括髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折及转子下骨折，是老年人常见的骨折类型之一。随着人口的老龄化，髋部骨折的发生率逐渐增高，早期手术治疗可使患者尽早开始功能锻炼、减少长期卧床引起的并发症，降低致残及致死率，提高生活质量[1]。多数老年患者具有不同程度的全身疾病及骨质疏松，治疗存在多方面挑战，而手术后的各种并发症也会降低治疗效果，其中静脉血栓栓塞性疾病（VTE）是严重并发症之一。随着医疗技术的发展及国际医学交流的逐渐增多，国内骨科界的许多专家学者已逐步认识VTE发生的严重性及预防其发生的重要性。目前，VTE发病率与麻醉的相关性有了一定的研究，但缺少随机双盲对照法研究不同麻醉方法与髋部骨折手术后VTE发病率的关系。笔者于2010-12—2012-10对余杭区第二人民医院手术治疗的165例髋部骨折患者其术后VTE发病率与不同麻醉方法的相关性进行研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组限期髋部骨折手术患者共165例，男63例，女102例，年龄55～79岁，平均（68.3±7.1）岁；体重51～71kg，平均（58.3±7.1）kg；排除肝功能异常、凝血系统疾病及术前已有血栓形成者。平地摔伤89例，高处坠落33例，车祸43例；左侧89例,右侧76例。发病到手术时间24h～9d，平均（4.3±1.1）d；住院时间6～122d，平均（18.0±3.3）d；股骨颈骨折62例，其中GardenⅠ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例；股骨转子间骨折95例，其中EvansⅠ型3例，Ⅱ型37例，Ⅲ型29例，Ⅳ型26例。髋臼骨折2例，股骨头骨折6例。术前患者合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病33例，贫血、低蛋白血症57例，脑梗死、脑萎缩11例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）8例，老年性低氧血症6例。心电图提示：房颤、房性早搏、室性早搏、Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞和心肌缺血性改变39例。采用区组随机化分组分为硬膜外麻醉组、全麻组及蛛网膜下腔+硬膜外麻醉组，每组55例。3组患者年龄、性别、体重及手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 3组患者年龄、性别、体重、手术时间的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：受伤以前均能正常下地行走；术前血小板计数、凝血功能及肝肾功能基本正常；既往无下肢血管性疾病；心脑血管疾病、糖尿病等控制良好；血脂正常；伤后24h内入院。排除标准：年龄＜55岁或≥80岁；已有基础疾病未严格控制；曾行全髋关节或半髋关节置换；股骨转子下骨折；伤后超过24h入院；开放性骨折。

1.3 方法

1.3.1 麻醉及术后镇痛方法 全麻组患者均于术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，硬膜外麻醉组及蛛网膜下腔+硬膜外麻醉组于术前半小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1g。术前30min静脉滴注抗生素，首选头孢唑啉1g加入0.9%氯化钠溶液100m1于20min内完成，头孢类过敏选用阿莫西林1.8g，头孢类及青霉素类均过敏者选用喹喏酮类。术后行硬膜外自控镇痛泵（PCEA）镇痛：0.75%布比卡因30m1加入0.9%氯化钠溶液至200m1，负荷量5m1，连续量3m1，患者自控量2m1，锁定时间10min。

1.3.2 手术方法 全髋关节置换34例，人工股骨头置换术21例，动力髋螺钉（DHS）53例，微创固定系统（LISS）12例，股骨近端加压钢板（PCCP）22例，空心钉15例，髋臼骨折切开复位重建钢板固定2例，可吸收螺钉固定6例。

1.3.3 预防VTE的方法 药物预防：165例患者在围手术期均实施了抗凝治疗，具体方法：手术后12h开始，皮下注射低分子肝素钙6 000U，1次/d，连续7～14d，每4～5d复查凝血功能，检测国际标准化比率控制在2.5～3，超过3时立即停用。机械预防：（1）尽量使患肢抬高高于30°，有利于静脉回流；（2）注意加强踝关节及诸足趾的伸屈活动，以充分发挥小腿肌群收缩产生的泵作用，以减少静脉的瘀滞和促进静脉的回流。

1.4 监测指标 术前及术后第3、7、14天选择性使用彩色多普勒检查双下肢深静脉血流通畅及深静脉血栓（DVT）发生情况，检测D-二聚体（采用ELISA试验）。每日对下肢肿胀患者记录下肢大腿、小腿周径、皮肤色泽改变、临床Homans征、静脉充血；观察有无气短、呼吸急促伴或不伴胸膜炎样疼痛、咯血；采用超声显像、静脉造影、螺旋CT静脉造影（CTA）、磁共振静脉血管成像（MRV）及放射性核素等检查诊断DVT。

1.5 统计学处理 应用SPSS16.5统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者观察指标的比较 3组患者术前D-二聚体水平的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3、14天硬膜外麻醉组、蛛网膜下腔+硬膜外麻醉组D-二聚体水平低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）；术后第7天，3组间D-二聚体水平的差异无统计学意义（P＞0.05）；各组出血量的差异无统计学意义（P＞0.05）；硬膜外麻醉组、蛛网膜下腔+硬膜外麻醉组大、小腿周径、输液量均小于全麻组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

表2 3组患者观察指标的比较

2.2 并发症 术后出现切口处表皮感染6例，其中2例合并糖尿病；皮下血肿7例，抽出积血后伤口逐渐愈合。均未出现内固定物切出股骨头、股骨干骨折、内固定断裂、脱钉等现象。行DHS患者中有2例出现下肢短缩＞2cm，其余未出现患肢明显短缩。手术后2d因肺栓塞死亡2例，术后出现肺部感染22例，经过充分抗炎治疗，治愈15例，症状加重转呼吸内科治疗7例；出现应激性溃疡2例，经过抗酸、对症治疗症状消失。

2.3 3组患者VTE发生情况及抗凝治疗 对发生DVT的45例患者均采取低分子肝素和华法令联合抗凝治疗。开始时使用低分子肝素钙，起始剂量为80IU/kg，后改为18IU/（kg·h）持续静脉滴注，控制APTT在正常值的1.5～2.5倍；抗凝治疗后血栓均消失，未造成严重后果。对发生肺血栓栓塞症（PTE）的2例患者及DVT+PTE的25例患者，在常规肝素和华法令联合抗凝治疗的同时，针对PTE采用吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及扩张支气管等常规基础治疗，并给予溶栓、抗凝治疗11d。其中溶栓治疗采用50～100mg重组组织型纤溶酶原激活剂持续静脉滴注2h；抗凝治疗采用低分子肝素1mg/kg皮下注射，每隔12h注射1次，连用7d；再应用华法令口服3～5mg/d，连用4d，根据国际标准化比值或凝血酶原时间调整用量，其中2例死亡，2例转上级医院放置腔静脉滤器，详见表3。

表3 3组患者VTE发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

老年髋部骨折的麻醉方法，国内倾向持续硬膜外麻醉[3]，多数都能达到良好效果，并可减少术中出血量。硬膜外麻醉效果可靠、安全，但麻醉起效后，麻醉平面以下血管扩张，血压下降，应注意合理扩容、强心治疗。对于有冠心病、心功能减退的老年患者要避免大幅度血容量波动。腰-硬联合麻醉（CSEA）是一种新型麻醉方法，既有蛛网膜下腔麻醉作用迅速、肌松完全的特点，又可通过硬膜外给药延长麻醉时间，还可施行术后镇痛，近年来已广泛应用于临床。静脉镇静结合区域神经阻滞、喉罩吸入结合区域神经阻滞等方法是指神经阻滞的基础上采用静脉麻醉或喉罩吸入麻醉药物，这种方法安全有效，但技术要求高[4]。

有研究表明，硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉术后DVT的发生率明显低于全麻患者[5]。1985年，McKenzie等用静脉造影对术中患者进行研究，结果蛛网膜下腔阻滞组DVT的发生率为48%，全麻组发生率为76%[6]。至于硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉对术后DVT的形成的影响有何差别，目前尚缺乏肯定的临床资料[7]。

目前，全麻药物是否会使静脉管壁受到损伤、使血管内皮释放活性物质激活凝血系统、增加血液的黏滞性，尚缺乏必要的临床资料。但是全麻可致下肢血流减少50%，且使红细胞变形性减弱，血液黏滞性增高，增加下肢DVT的发生率[8]。持续硬膜外麻醉可以从多方面减少DVT的发生[9]：（1）阻滞交感神经，增加下肢血流，减轻血流阻滞的不良反应；（2）改变血液的高凝状态，减少术中出血，从而避免术中输入库存血；（3）持续硬膜外麻醉患者静脉血管内皮细胞释放的纤维蛋白溶解酶原激活剂增加，从而引起纤维蛋白溶解增加来抑制血栓的形成；（4）局麻药可以抑制血小板黏附、聚集和释放，并可抑制血白细胞的移动和聚集，防止静脉血栓的形成。

本研究结果表明，髋部骨折术后DVT发病率在硬膜外麻醉、全麻、蛛网膜下腔+硬膜外麻醉3组中分别为23.6%、38.2%及21.8%，其中DVT分别为21.8%、36.4%及21.8%，PTE分别为1.8%、1.8%及0，硬膜外麻醉、蛛网膜下腔+硬膜外麻醉在髋部骨折术后DVT发病率明显低于全麻患者。硬膜外麻醉和蛛网膜下腔+硬膜外麻醉对术后DVT形成的影响差异无统计学意义。

本研究尚存在不足：（1）研究中髋部骨折手术后VTE发生率与以往文献报道有一定差异，可能与本研究中无症状DVT未能够发现有关；（2）限于国内医疗现状及临床研究的局限性，研究未能够做到严格的随机双盲对照。

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2013-01-18）

（本文编辑：严玮雯）

杭州市卫生科技计划项目（2010B27）

311121 余杭区第二人民医院骨科（朱慧锋、王珠美）；浙江省中医院骨伤科（王维佳）

王珠美，E-mail：eryuankejiaoke@163.com