3种血液透析通路临床应用的比较研究

雷文晖 邹海 金烈 朱潮涌 毛明锋 王剑

3种血液透析通路临床应用的比较研究

雷文晖 邹海 金烈 朱潮涌 毛明锋 王剑

目的 评价股动脉-股深动脉人造血管动脉搭桥在血液透析中的有效性。方法 选择18例行股动脉-股深动脉人造血管搭桥术（A组）、20例自体动静脉内瘘（B组）及25例半永久性血液透析通路（双腔带Cuff导管）（C组）患者，随访并分析比较3组患者术后3、6个月及1年感染率、术后通畅率、血白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白、尿素清除指数（Kt/v）值。结果 A组与B、C组比较，3个时点感染率、通畅率、血白蛋白、血红蛋白、Kt/v值的差异均无统计学意义（均P＞0．05），但C反应蛋白的差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 短期内通畅率、感染率与自体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路无统计学差异；股动脉-股深动脉人造血管搭桥术后血白蛋白、血红蛋白、Kt/v值与自体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路无统计学差异。

血液透析 股动脉-股深动脉人造血管搭桥 自体动静脉内瘘 半永久性血液透析通路

血液透析通路被称为终末期肾病（ESRD）患者的“生命线”。传统血液透析通路有临时性血液透析通路（中心静脉置管）、半永久性血液透析通路（双腔带Cuff导管）及永久性血液透析通路（自体动静脉内瘘及PTFE移植血管内瘘）。近年来，我院血管外科和肾内科合作，率先采用股动脉-股深动脉人造血管动脉搭桥，使股动脉浅表化，为无法建立传统血管通路的ESRD患者提供新方法。笔者对股动脉-股深动脉人造血管搭桥在血液透析中的有效性进行评价，并与自体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路作一比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-04—2013-12我院行血液透析的ESRD患者63例，男44例，女19例；年龄49～96岁，平均（61.12±10.27）岁；其中人造血管动脉搭桥18例（A组），自体动静脉内瘘20例（B组），半永久性血液透析通路25例（C组）。人造血管动脉搭桥组中8例患者血液透析超过5年，多次行自体动静脉内瘘失败，依靠双腔带Cuff导管作为血管通路，其余依靠双腔带Cuff导管作为血管通路，但导管功能不良，其中1例上肢人工动静脉内瘘血栓形成。

1.2 方法 人造血管动脉搭桥组手术方法及围术期处理：术前通过B超检查了解股动脉、股深动脉的内径和通畅情况，选择条件较好的一侧进行手术，并根据股深动脉血管内径选择相应大小的人造血管。术后抗感染治疗7～10d，并使用低分子质量肝素0.4ml抗凝3～5d，2次/d，后改为阿司匹林100mg/d抗血小板治疗。术后每天检查人造血管的搏动情况判断通路的功能。本组患者均采用椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉），股动脉-股深动脉搭桥选用BARD或Gore 70cm ePTFE人造血管，直径6～8mm，人造血管在大腿呈“U”走行，外侧为血液透析用动脉端，内侧为血液透析用静脉端。作为透析用血管通路时间为术后13～15d。手术方法如下：沿左股动脉走形作直切口长8cm，逐层切开皮肤、皮下组织及股动脉鞘，分离粘连组织，游离出股动脉5cm、股深动脉2cm、股浅动脉3cm，分别绕阻断带控制备吻合用。用隧道器作左大腿皮下U形隧道，取BARD F7007 ePTFE带环人工血管，去除部分支持环后将人工血管穿过隧道，修剪人工血管至合适长度，静脉注射肝素针25mg转流5min，阻断股动脉近心端、股浅动脉及股动脉近心端。沿股深动脉开口走形作一长3cm椭圆形切口，取人工血管近心端与股总动脉段作端端吻合；人工血管远心端与股深动脉端吻合，吻合口采用GORE TEX CV血管缝线连续缝合构建，完成吻合后检查吻合口有无渗漏，血液回流是否通畅，人工血管搏动是否明显。创面彻底止血，清点器械、纱布无误后逐层缝合股动脉鞘及皮下组织，可吸收线关闭皮下切口，留置切口皮下负压引流管一根。自体动静脉内瘘及双腔带Cuff导管手术方法：按传统手术方法完成。3组患者均采用相同透析方案：3次/周，4h/次，血流量 250～350ml/min；透析器膜面积1.3～1.6m2，标准碳酸氢盐透析液，流量500ml/ min，透析器不重复使用。

1.3 监测指标 所有患者均术后随访，术后3、6个月、1年分别比较各组间一期通畅率（指血管通路建立后，在随访期内未再次采用外科干预手段，通路一直保持通畅）及二期通畅率（指通路建立后，在随访期内发生再狭窄、闭塞，但经外科手术或介入治疗，在随访结束时通路保持通畅）、感染率、尿素清除指数（Kt/v）值、血白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白水平。Kt/v值操作方法：透析前在没有肝素或盐水稀释的动脉端取血，透析后周围静脉采血，尽量减少透析再循环影响。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单向方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者临床资料的比较 见表1。

表1 3组患者临床资料的比较[例（%）]

由表1可见，3组患者间年龄的差异有统计学意义（P＜0.05），但人造血管动脉搭桥组与自体动静脉内瘘组年龄的差异无统计学意义（P＞0.05），人造血管动脉搭桥组与半永久性血液透析通路组年龄差异有统计学意义（P＜0.05）。人造血管动脉搭桥组与自体动静脉内瘘组透析时间的差异无统计学意义（P＞0.05），人造血管动脉搭桥组与半永久性血液透析通路组透析时间差异有统计学意义（P＜0.05）。3组间男性占比、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾病、小血管炎、吸烟史、冠心病病史、脑梗死占比的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组患者术后3、6个月、1年通畅率的比较 见表2。由表2可见，术后3、6个月、1年，3组间一期通畅率及二期通畅率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 随访结果 在随访1年中，1例因血液透析后压迫不当出现皮下血肿，经对症处理后恢复良好；2例发生切开处感染，2例发生切开处脂肪液化，经加强换药和抗感染治疗后愈合良好，未发生人工血管感染。所有患者下肢血供良好，无缺血、血栓形成、狭窄，无肢体肿胀、心功能不全等并发症。患者下肢感觉运动正常，行走自如。3组患者术后3、6个月、1年感染率及各项生化指标的比较详见表3。

表2 3组患者术后3、6个月、1年通畅率的比较[例（%）]

由表3可见，术后随访3、6个月、1年，3组患者感染率、血红蛋白、血白蛋白、Kt/v值的差异均无统计学意义（均P＞0.05），但3组间C反应蛋白的差异有统计学意义（P＜0.05），术后3、6个月人造血管动脉搭桥组与自体动静脉内瘘组C反应蛋白的差异均有统计学意义（均P＜0.05），与半永久性血液透析通路组的差异无统计学意义；术后1年人造血管动脉搭桥组分别与自体动静脉内瘘组、半永久性血液透析通路组比较，C反应蛋白的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 3组患者术后3、6个月、1年感染率、血红蛋白、C反应蛋白、血白蛋白、Kt/v值的比较

3 讨论

传统的血液透析通路有临时性血液透析通路（中心静脉置管）、半永久性血液透析通路（双腔带Cuff导管）及永久性血液透析通路（自体动静脉内瘘及PTFE移植血管内瘘）。自体血管动静脉内瘘是目前最理想的血管通路，但现实中部分患者因慢性疾病状态持续存在、长期静脉输液、合并糖尿病、高血压、动脉硬化等原因导致周围血管耗竭，肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘，或者勉强建立后使用时间不长就因瘘管成熟不良、狭窄、血栓形成等原因失去功能；以人工血管动静脉内瘘方式建立移植血管通路则存在肢体肿胀明显、对心功能等全身情况要求高、术后中长期通畅差，常发生吻合口狭窄闭塞、移植血管血栓形成等固有缺陷无法克服，长期维护难度大，成本高。而长期依赖导管行血液透析治疗的患者一旦出现导管感染或血栓形成，则面临不能维持透析的困境，部分患者还因合并血管解剖变异、中心静脉狭窄闭塞等情况不能留置长期中心静脉导管，无法行血液透析治疗。因此有必要为无法建立传统血液透析通路的患者建立更加合理的长期血液透析通路。

人造血管具有生物相容性好，长期通畅率高，血流量大，口径和长度可任选，能反复穿刺及使用时间长等优点，使得人造血管在血液透析中的应用越来越广泛。人造血管内瘘为很多血液透析患者提供了新的血液透析通路。患者自体血管不能行自体内瘘或多次内瘘栓塞时，移植血管或者人造血管内瘘则是较好的选择。目前使用最多的是PTFE人造血管。Elixène等[1]报道27例腋动脉-腋静脉人造血管搭桥用于血管资源衰竭的血液透析患者，但是可能导致腋静脉狭窄或加重心脏负担导致心力衰竭。Krysl等[2]报道人造血管内瘘静脉容易狭窄的主要原因是手术中的钳夹血管损伤及人造血管的高压力造成的损伤。但是，Huber等[3]报道肱动脉腋静脉人造血管内瘘虽然需要静脉钳夹，但是静脉狭窄发生率低。Oguzkurt等[4]报道没有中心静脉留置导管病史的患者中心静脉狭窄与中心静脉高流量相关。本研究中没有涉及静脉，故静脉狭窄的问题不存在。Juergen等[5]曾经报道腋动脉到腋动脉人造血管通路用于血液透析取的良好的随访结果，但是通路感染、栓塞后不及时处理将引起上肢缺血，有致命的缺点。因此，笔者首先采用人造血管股动脉-股深动脉人造血管搭桥建立一种新的不同于其他报道的人造血管内瘘的血液透析通路。

Zanow等[6]认为PTFE人造血管内瘘在患者无法建立其他血管通路时仍是较好的选择。但仍有文献报道其并发症多，如感染、栓塞、微血管瘤等，使用时间短，阻塞率高[7]。Zibari等[8]研究认为PTEE术后感染率为26%，较自体动静脉内瘘的感染率（20%）明显升高（P＜0.001）。本研究中人造血管动脉搭桥组与自体动静脉内瘘组、半永久性血液透析通路组术后3、6个月、1年的感染率、一期及二期通畅率均无明显统计学差异，笔者认为短期内人造血管股动脉-股深动脉人造血管搭桥在患者按传统方法无法建立血液透析通路的时候仍然是不错的选择。

股动脉-股深动脉人造血管搭桥采用的人造血管，在血液透析的条件下对患者炎症指标、血红蛋白、C反应蛋白、血白蛋白、Kt/v值等有无影响，目前尚无资料。本研究发现，股动脉-股深动脉人造血管搭桥与自体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路在患者术后3、6个月、1年的血红蛋白、血白蛋白、Kt/v均无统计学差异；术后3、6个月、1年，人造血管动脉搭桥组C反应蛋白与自体动静脉内瘘组、半永久性血液透析通路组C反应蛋白水平的差异均有统计学意义，可能机体对人造血管有排异反应，造成股动脉-股深动脉人造血管搭桥组C反应蛋白水平升高。炎症指标是心血管疾病的独立危险因素，由于我们随访观察时间不长，股动脉-股深动脉人造血管搭桥与预后关系需要进一步的随访、观察、大样本研究。

Hurlbert等[9]报道PTFE内瘘在严重冠状动脉病变及充血性心力衰竭患者不能使用，因其不能耐受因内瘘使心输出量增加近10%的心肌耗氧量，因此对于临床上合并心力衰竭的患者无法建立PTFE内瘘及自体动静脉内瘘。患者自体血管耗竭时，平常的血液透析通路将无法满足临床上的需要，血液透析将无法进行。股动脉-股深动脉人造血管动脉搭桥，为解决上述患者的问题提供了另外一种选择方法，其优点有：（1）股动脉-股深动脉人工血管旁路具有组织相容性好，短期内通畅率与自体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路无统计学差异；（2）手术安全，容易建立，使动脉浅表化，容易穿刺，等待时间短（平均14d），下肢血供良好，不发生肢体肿胀等优点；（3）可行高通量透析；（4）大腿部位置入人造血管比上肢长，使用效率高；（5）抗凝剂用量较其它通路要少（血液过于黏稠处于高凝状态的糖尿病患者除外）。行无肝素透析3～4h管路及透析器无明显凝血情况，因动脉血流量充足、稳定、不易凝血；（6）符合生理，不影响心功能，尤其适合有心脏病的透析患者。

综上所述，股动脉-股深动脉人造血管搭桥在短期内通畅率、感染率与自体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路无统计学差异，长期通畅率、预后还需更长时间、更大样本的随访研究，对于血管资源衰竭的血液透析患者，是再建生命线的理想选择之一。

[1]Jean-Baptiste E,Hassen-Khodja R,Haudebourg P,et al．Axillary loop grafts for hemodialysis access:Midterm results from a single-center study [J]．Journal of Vascular Surgery,2008,47(1): 138-143．

[2]Krysl J,Kumpe D A．Failing and failed hemodialysis access sites: management with percutaneous catheter methods[J]．Semin Vasc Surg,1997,10:175-183．

[3]Huber T S,Carter J W,Carter R L,et al．Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemodialysisaccesses:Asystematicreview[J]．JVascSurg,2003,38:1005-1011．

[4]Oguzkurt L,Tercan F,Yildirim S,et al．Central venous stenosis in hemodialysis patients without a previous history of catheter placement[J]．Eur J Radiol,2005,55:237-242．

[5]Juergen Zanow,Ulf Kruger,Michael Petzold,et al．Arterioarterial prosthetic loop:A new approach for hemodialysis access[J]．Journal of Vascular Surgery,2005,41(6):1007-1012．

[6]Zanow J,Settmacher U．Vascular grafts as access for hemodialysis[J]．Chirurg,2012,83(9):785-792．

[7]Chia K H,Ong H S,Teoh M K．Chronic hemodialysis with PTFE arteriovenous grafts[J]．Singapore Med J,1999,40(11):685-690．

[8]Zibari G B,Rohr M S,Landreneau M D,et al．Complications from permanent hemodialysis vascular access[J]．Surgery,1988,4(4): 681-686．

[9]Hurlbert S N,Mattos M A,Henretta J P,et al．Long-term patency rates,complications and cost-effectiveness ofpolytetrafluoroethylene(PTFE)grafts for hemodialysis access:a prospective study that compares Impra versus Gore-tex grafts[J]．Cardiovasc Surg,1998,6(6):652-656．

Comparison of three types of hemodialysis access

Objective To compare different types of access in hemodialysis．Methods Sixty three patients underwent hemodialysis with different access:in group A(n=18)artificial blood vessel graft between femoral artery and deep femoral artery was constructed,in group B(n=20)arteriovenous fistula was created and in group C(n=25)the tunneled central venous catheters were applied．The infection rate and patency rate were assessed;and albumin,hemoglobin,CRP and Urea clearance index(kt/v) were measured at 3,6 and 12 months after operation．Results There were no significant differences in infection rate,patency rate,albumin,hemoglobin,urea clearance index in all time points among three groups;however,compared to group B and C the CRP level in group A was higher during the follow-up period．Conclusion Compare to arteriovenous fistula and tunneled central venous catheters,there is no difference in effectiveness and blood biochemical parameters for the access of artificial blood vessel graft between femoral artery and deep femoral artery in hemodialysis．

Hemodialysis Artificial blood Vessel Graft between femoral artery and deep femoral artery Autogenous arteriovenous fistula Tunneled cetral venons catheters

2014-07-14）

（本文编辑：严玮雯）

323000 丽水市中心医院肾内科通信作者：王剑，E-mail：doctorwj@163.com