Peutz-Jeghers综合征并发反复肠套叠1例

汪咪珍 张晨美 钭金法

●病例报告

Peutz-Jeghers综合征并发反复肠套叠1例

汪咪珍 张晨美 钭金法

患儿 女，14岁。因“反复腹痛1年余，加重1d”于2013年11月13日入住浙江大学医学院附属儿童医院。1年前无明显诱因下出现腹痛，呈阵发性隐痛，偶有呕吐、腹泻，当地医院诊断“肠套叠”，予空气灌肠后好转。近1年来，患儿反复出现腹痛，中腹部为主，予抗感染或灌肠等治疗后均好转。入院前1天再次出现腹痛，伴有呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。自幼有唇、面部色斑，8年前在当地医院因“肠套叠”行“肠套叠整复肠管切除术”，诊断为“肠套叠”，术后恢复良好。体检：神志清，精神软，反应可，生命体征尚平稳，心脏未闻及杂音，两肺呼吸音清；腹部略胀，尚软，中腹部可及巨大包块，约20cm×10cm，质略硬，活动度一般，可及轻压痛。唇、颊黏膜及面部皮肤可见散在黑色斑点（图1），大小不一，不高出皮肤黏膜表面。B超检查提示：中腹部包块27cm× 6.6cm×4.6cm，考虑肠套叠，肠管壁水肿。血常规：白细胞24.29×109/L，中性粒细胞百分比93%，白红蛋白100g/L，血小板计数137×109/L，C-反应蛋白＜1mg/L。家族成员中无类似病史。入院后急诊手术，手术见腹腔广泛粘连，右中腹有一肠套叠块30cm×10cm×10cm，回肠套入回肠到距离回盲部10cm处，予整复套叠块，退出套头，见淤血水肿明显，探查肠管，见套头处肠管内侧，3cm×3cm息肉，予相应肠管切除，自切开的远端向肠管内侧探查，见距离切开处15cm远端2cm×3cm带蒂息肉，表面菜花状，有黄色分泌物，予以结扎切除，继续探查，见距离回盲部25cm处2cm×3cm息肉，予以切开肠管后切除息肉。切除物病理报告：肠管一段，见多发、广基底息肉，直径0.1～4cm，息肉呈菜花样生长，可见分支状平滑肌束穿插其间，个别息肉出血坏死，切缘阴性。病理诊断：（肠）错构瘤性息肉（图2）。拟诊断为Peutz-Jeghers综合征（简称PJS）。

图1 面部、唇部色斑

图2 病理切片示错构瘤性息肉（HE染色，×100）

讨论 PJS又称黑斑息肉病,该病是由Peutz等[1]于 1921年首次报告，1949年Jeghers[2]对本病进行了详细的描述，后被命名为PJS。本病是一种皮肤黏膜黑斑伴消化道多发错构瘤性息肉的常染色体显性遗传病。发病率约1/20万，30%～50%的患者有明确家族史[3]。Hemminki和Jenne等[4-5]于1998年分别报道，在黑斑息肉病患者中发现LKB1（或称STK11）基因突变，证明该基因为本病的重要致病基因。该基因位于19p13.3区带，编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，是一个新的人类抑癌基因。国内王振军等[6]检测4个黑斑息肉病家系中有2个家系有第842位胞苷酸（C）缺失引起LKB1基因移码突变，证实该基因突变是本病的分子遗传学基础。

本病的临床表现主要是皮肤黏膜的黑斑和全消化道多发息肉引起相应表现。皮肤黏膜黑斑最早出现于新生儿期，最晚70岁，大多数在幼儿期[7-8]。常见于口唇、口腔黏膜、面部、手足掌及指趾末端。息肉可发生在消化道胃至直肠的任何部位，可引起腹痛、腹泻、便血、呕血，个别孤立较大息肉或多发息肉密集于某一肠段引起肠套叠或肠梗阻。息肉可以通过消化道造影及胃肠镜检查发现。息肉性质常为错构瘤，还有腺瘤、增生性息肉，少数并存腺瘤[8]。PJS息肉有较高的癌变率，王振军等[9]总结国内文献中169例本病患者有34例患有多部位恶性肿瘤，在消化道肿瘤中，有错构瘤性息肉癌变5例，腺瘤性息肉癌变2例。朱铁雁等[10]调查9个家系共有36例患者，发生结肠息肉或肿瘤共32例，其中结肠癌15例。认为结肠息肉易癌变与与息肉所处环境和大小有关。张卫等[8]经治的27例患者有24例随访1～15年，存在较高比例的肠息肉复发，有3例因息肉并发症再次手术，1例癌变。因此定期随访，切除新生息肉是防止息肉癌变、出血、肠套叠、肠梗阻的有效办法。胃镜、小肠镜、结肠镜可摘除息肉兼有诊断和治疗作用。由于小肠镜尚不普及，小肠是传统内镜检查的盲区，持续存在的小肠息肉常常引起急慢性腹痛、肠梗阻、肠套叠、肠出血等。双气囊电子小肠镜（double balloon enteroscopy，DBE）可检查全部小肠并进行镜下治疗，有比较满意的疗效[11]。对内镜下不能处理的PJS息肉或出现肠梗阻、肠套叠、肠出血、癌变等并发症者应采取手术治疗。本文患者唇、颊黏膜及面部皮肤可见散在黑色斑点，反复发生肠套叠，第一次手术治疗没有明确诊断，第二次手术中发现小肠多发菜花样息肉，根据患儿临床特征和病理检查结果符合PJS诊断。对于有皮肤黏膜色素斑的患儿，出现肠梗阻样症状体征时，要考虑该病可能性，减少误诊和漏诊率。

[1]Peutz J L.A very remarkable case of familial polyposis of mucous membrane of intestinal tract and nasophary accompanied by peculiar pigmentation of skin and mucous membrane[J].Ned Maandschr,1921,10:134-146.

[2]Jeghers H,Mckusick V A,KatzK H. Generalized intestinalpolyposis and melanin spots of rhe oral mucosa,lips and digits[J].N Engl J Med,1949,241: 993-1005.

[3]Aretz S,Stienen D,Uhlhaas S,et al.High proportion oflarge genomic STK11 deletions in Peutz-Jeghers syndrome[J]. Hum Mutat,2005,26(6):513-519.

[4]Hemminki A,Markie D,Tomlison I,et al. A serine/threonine kinase gene defective in Peutz-Jegheres syndrome[J].Nature, 1998,391(2):184-187.

[5]Jenne D E,Reimann H,Nezu J,et al. Peutz Jeghers syndrome is caused by mutations in a novel serine threonine kinase[J].Nature Genetics,1998,18:38-43. [6]王振军,严仲瑜,毕郭龙,等.国人黑斑息肉病LKB1基因胚系突变的检测[J].中华外科杂志,2000,38(2):104-105.

[7]林汉利,王亚东,赖卓胜,等.黑斑-胃肠息肉综合征18例分析[J].现代消化及介入诊疗,2004,9(1):45.

[8] 张卫,孟荣贵,傅传刚,等.黑斑息肉综合征27例的诊治分析[J].中华普通外科杂志,2002, 17(6):349-351.

[9]王振军,严仲瑜,万远廉,等.黑斑息肉病LKB1基因胚系突变和肿瘤易感性研究[J].中国胃肠外科杂志,2000,3(2):82-84.

[10]朱铁雁,康连春,苏志良,等.九个普-杰二氏综合征家系结肠息肉癌变[J].中华医学遗传学杂志,2006,23(1):121.

[11]王石林,毛高平,顾国利.Peutz-Jeghers综合征胃肠道息肉的36例诊治经验[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(4):428.

（本文编辑：沈昱平）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2014-05-01）

310006 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院PICU（汪咪珍为在职研究生，现在慈溪市妇幼保健院工作）