加压包扎法治疗颅脑外伤去骨瓣减压术后减压侧硬膜下积液疗效观察

华朔军 傅小君

加压包扎法治疗颅脑外伤去骨瓣减压术后减压侧硬膜下积液疗效观察

华朔军 傅小君

硬膜下积液是颅脑外伤开颅术后常见的并发症，其发病率高，治疗较为棘手。2012-01—2013-12我院神经外科对颅脑外伤去骨瓣减压术后出现硬膜下积液的患者行术区骨窗加压包扎治疗，并与常规治疗者进行了比较，现将治疗效果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入标准：术后存活患者定期行颅脑CT复查，当硬膜下积液厚度≥1cm时确诊为硬膜下积液，共有60例患者进入课题研究。其中车祸伤40例，高处坠落伤14例，钝器砸伤6例；单侧脑挫裂伤16例，单侧脑挫裂伤合并硬膜下血肿32例，双侧脑挫裂伤8例，双侧脑挫裂伤合并同侧或对侧硬膜下（外）血肿4例。所有患者均急诊行开颅去骨瓣加压术，行单侧去骨瓣减压术52例，行双侧去骨瓣减压术8例。诊断硬膜下积液时，格拉斯哥昏迷评分（GCS）4～7分18例，8～11分31例，12～15分11例。用随机数字表将60例患者分为包扎组和对照组。包扎组男20例，女9例，年龄18～63（46.5±13.1）岁；GCS评分4～15（8.4±2.7）分。对照组男22例，女9例，年龄19～65（46.6±14.2）岁；GCS评分4～15（8.6±2.6）分。两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本方案由慈溪市人民医院伦理委员会批准，家属均知情同意。

1.2 治疗方法 包扎组：使用医用弹力绷带沿骨窗范围包扎覆盖全部骨窗面,根据骨窗压力变化，视具体情况调节绷带弹力大小及骨窗所垫衬纱布厚度，对骨窗面产生适当的压力，以不出现头痛等颅内压增高症状及减压侧软组织外突为度，同时进行碳酸酐酶抑制剂醋氮酰胺抑制脑脊液分泌、神经营养、改善脑循环及高压氧增加脑组织供氧等常规治疗。对照组不予加压包扎，仅行常规治疗。

1.3 结果判定 治疗1～4周每周定期复查颅脑CT，当CT提示硬膜下积液厚度≤0.5cm时认为有效；治疗4周后，CT检查提示硬膜下积液厚度＞0.5cm，认为治疗无效；在治疗过程中当CT提示硬膜下积液厚度≥2cm时认为积液量增加，采取头皮积液腔穿刺抽吸或深静脉穿刺针经皮穿刺积液腔后置管持续引流等外科干预措施。并在4周后，再次对患者进行GCS评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗效果 包扎组患者中有效25例（25/29），对照组患者中有效12例（19/31），治疗组效果明显优于对照组（χ2=4.757，P＜0.05）。需外科干预的患者在包扎组中发生2例（2/29），在对照组中发生8例（9/31），发生率包扎组明显低于对照组（χ2=4.638，P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后GCS评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较

由表1可见，治疗4周后两组患者的GCS评分均有好转（均P＜0.05）；治疗4周后包扎组与对照组的GCS评分无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

在经济及交通高速发展的当今社会，重型颅脑外伤的发生率也在不断提高，对于重型颅脑外伤患者为挽救生命，开颅去骨瓣减压术是目前最主要的手术方式。神经外科著名学者江基尧等[1]研究也证实了外伤标准大骨瓣减压对重型颅脑外伤的治疗具有良好的效果。但由此产生的并发症也日益增多。其中，硬膜下积液是颅脑外伤去骨瓣减压术后常见的并发症。本院硬膜下积液发生率占同期开颅去骨瓣患者的17%。骨窗侧硬膜下积液的形成机制可能如下：（1）由于骨窗下蛛网膜破裂，破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着患者的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，却不能反回蛛网膜下腔，结果形成硬膜下积液[2]。（2）由于骨窗侧脑组织向骨窗膨出，使脑脊液在膨出处回流受阻，局部形成囊腔使脑脊液积聚。（3）广泛的脑挫裂伤，开颅术后脑水肿，脑血管痉挛，蛛网膜下腔粘连，脑脊液回流受阻形成积液[3]。特别是脑挫裂伤术后脑萎缩及蛛网膜破裂者，术后往往使用脱水剂促使颅内压的下降就更易形成硬膜下积液。因此颅脑外伤去骨瓣减压术后减压侧硬膜下积液的发生率相对较高。

硬膜下积液是颅脑外伤去骨瓣减压术后后常见的并发症，由于治疗效果不佳，成为困扰神经外科医生的临床难题。近年来，多次报道提及颅脑外伤去骨瓣减压术后加压包扎预防硬膜下积液发生及对硬膜下积液的治疗，如头部加压包扎防治去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生效果满意[4]。弹力绷带加压包扎结合腰椎穿刺+硬膜下积液穿刺抽吸治疗外伤性硬膜下积液取得较理想的效果[5]。但穿刺抽吸容易产生一系列并发症，本组行穿刺治疗10例，1次穿刺抽吸有效的并未再复发的只有4例。另外6例需多次抽吸，其中1例发生少量硬膜下出血，1例出现感染发热。我们采用弹力绷带包扎覆盖全部骨窗面,对骨窗面产生适当的压力,用以治疗颅脑外伤去骨瓣减压术后硬膜下积液，疗效令人满意，均未出现相关的并发症。治疗4周后与治疗前进行GCS评分比较，两组患者的意识状态均有好转，但包扎组与对照组的GCS评分无统计学差异。这说明，适当的加压包扎不会影响患者的神经功能的恢复。但包扎组能明显减少患者的有创操作。因此，我们认为颅脑外伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者行术区骨窗加压包扎治疗效果有效且可避免有创操作治疗带来的并发症。

[1]江基尧,李维平,徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗霞型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1): 37-40.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2006: 448.

[3]Nishimnra K,Mori K,Sakamoto T,et al.Management of subaraehnoid fluid collection in infants based a long time follow up study[J].ActaNeurochir(Wien),1996,138(2):179-184.

[4]张法云,童军卫,李烨,等.头部加压包扎防治去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生[J].中华创伤杂志,2013,29(2):115-117.

[5]韩志强,王文华,丁建,等.58例去骨瓣减压术后外伤性硬膜下积液的治疗[J].创伤外科杂志,2011,13(6):554.

2013-12-11）

（本文编辑：沈昱平）

315300 慈溪市人民医院神经外科