精细化护理在冠状动脉CT成像检查中的应用

黄超 蒋建萍 赵红星

●护理园地

精细化护理在冠状动脉CT成像检查中的应用

黄超 蒋建萍 赵红星

CT冠状动脉成像（CTCA）在心血管疾病诊断领域的应用逐渐普及[1]。精细化管理是对每个人、每件事、每一天、每一处实行精细的管理，持续质量改进、不断提高是精细化管理的重要内容，将这种管理理念应用在护理工作之中称之为精细化护理[2]。精细化护理在临床实践中的应用效果已得到了充分肯定，为了提高CTCA成功率及诊断效果,我们对住院的80例行CTCA的患者进行精细化护理，并与80例门诊检查患者进行比较，探讨精细化护理对CTCA的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012-10—2013-10在本院行64排CTCA的住院和门诊患者各80例纳入本研究，其中拟诊冠心病135例和冠状动脉支架植入术后再发胸痛25例。所有患者以急性胸闷、胸痛为主要症状。80例住院患者为观察组，80例门诊患者为对照组。两组患者基本资料见表1；各项指标组间差异无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者/家属检查前均签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 扫描方法 CT扫描机型号为128层64排螺旋CT（Siemens Somatom Definition AS，德国）。采用胸前心电门控监测心率，利用心电门控技术，扫描后进行任意RR间期影像重组，图像传至工作站（Syngonnvvp VE31A）进行重建后处理，CT图像质量能满足影像学评价要求。

1.3 护理方法 对照组患者按照医院制定的一般常规检查流程，由放射科工作人员完成检查前的相应准备和对患者的解释、告知工作，对心率75～90次/min患者，先嘱静躺5min左右，如心率变化不大或心率＞90次/min患者直接取消本次检查。对观察组患者实施了精细化护理，主要工作由病房责任护士完成，并在做CTCA检查前经CT登记人员、扫描技术员和CT室专职注射护士对相关告知及信息的再次确认。检查前责任护士需全面了解患者的相关病史、实验室检查、心电图、心脏彩色多普勒超声等结果，特别注意患者心率、呼吸，明确有无禁忌证。掌握CT冠状动脉成像检查的适应证和禁忌证。责任护士需掌握CT冠状动脉成像检查的适应证和禁忌证，与主治医师探讨、筛选可行CTCA的病例。

1.3.1 对患者进行全面评估 责任护士在检查前要评估可能存在的风险，包括疾病因素引起的风险如心肌梗死患者转运途中或CT检查过程中可能出现心力衰竭、心律失常、猝死等；药物引起的风险如对比剂过敏引发的过敏性休克；患者或家属引起的心理因素风险，如担心冠状动脉CT检查有不良反应、担心离开病房没有医护人员陪伴检查万一发生意外就没有办法抢救、担心检查费用高，个人经济负担能力不足等。

1.3.2 心理护理 由于大多数患者不了解检查过程，往往会产生紧张、恐惧心理，责任护士要评估患者的心理状况，详细向患者告知检查的目的、检查过程，帮助患者充分理解该项检查为安全、无创、快捷的冠状动脉疾病检查手段，以消除患者的紧张情绪，并向患者讲解情绪波动、心率加快对检查结果带来的不良影响，告知患者在检查中保持心情平静，听从工作人员的指示进行配合。

1.3.3 患者准备 指导患者扫描当天禁烟、酒、浓茶、咖啡等，避免引起心率加快。检查前禁食4h，可少量饮水，正常服用口服药（二甲双胍需检查前后停服48h）。取下颈胸部所有含金属的饰物及衣物，排空小便。

1.3.4 药品准备 除常规抢救药品外，还需准备硝酸甘油和美托洛尔。服用硝酸甘油可以使冠状动脉扩张4.0%～13.5%，弥补CT设备对细小分支血管显示不足的缺陷，而其对诊断的准确性影响目前尚有争议[2]。本组22例使用了二甲双胍。而心率＞75次/min者，给予美托洛尔25～75mg嚼碎后舌下含服，以降低心率（有传导阻滞者禁用）。本组23例患者使用了硝酸甘油，12例使用了美托洛尔。

1.3.5 呼吸训练 观察组患者在病房内由责任护士指导进行超过15～20s的呼吸训练，方法为嘱患者深吸一口气-屏住呼吸-可以呼吸，吸气时不能太满，吸气量为最大吸气量的70%～80%，屏气时口鼻不能漏气，指导患者多次练习，直到患者完全掌握，确保在屏气时胸腹部保持静止状态，避免图像产生运动伪影。对照组由CT护士在检查前进行训练。

1.3.6 碘过敏试验 住院患者由责任护士做碘过敏试验，可以减少患者在CT室等候的时间，一旦出现严重不良反应，可得到及时抢救。责任护士在做碘过敏试验前需详细询问过敏史，如对比剂过敏史、药物过敏史以及哮喘、荨麻疹等过敏性疾病史。取对比剂原液1ml，做静脉内过敏试验观察30min，2位护士观察试验结果，将试验结果记录在检查单上并双签名，阴性者再送去CT室做检查。

1.4 评价方法 记录两组患者完成CTCA的成功例数。图像质量主观评价：分别由2位副主任医师对冠状动脉CPR和VR重建图像主观评分，2位医师的平均分为最终评分；评分标准按照4分法评定[3]，4分：血管显示连续，无伪影；3分：血管显示连续，边缘少量伪影，不影响管腔评价；2分：血管显示连续，边缘中度伪影，管腔模糊，难以评价；1分：血管显示连续，边缘严重伪影，管腔不能评价或血管显示中断、移位。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用表示，冠状动脉图像质量评分结果呈非正态分布，两组间图像主观评分差异采用独立样本Kruskal-Wallis检验，率的比较采用χ2检验。

2 结果

观察组80例患者中，顺利完成CTCA检查78例，2例未成功检查，原因是患者在CT机房内突然出现应激性反应，频发早搏。对照组80例患者中，顺利完成CTCA检查68例，12例未成功检查，原因同观察组2例；上机时心率＞90次/min 5例；不能很好配合屏气3例；上机出现恐惧、突发胸闷等2例。两组完成例数和图像质量评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），见表2，图1-2。

3 讨论

精细化管理思想源于“科学管理”理论，服务质量的精细化是现代管理的必然要求。护士应把“精细化”意识时刻融入到自己的工作与患者之中，适应新的医学模式转变[4]。护理风险存在于护理工作的各个环节，识别和做好风险管理对减少护理风险事件发生十分重要[5]。

表2 两组完成例数和图像质量评分比较

图1 住院患者，男，65岁。胸闷1个月入院；CTCA扫描时心率70次/min，配合良好，显示左右冠状动脉各支血管图像质量优良

影响CT冠状动脉成像质量的因素较多，除了扫描技术、重建技术外，患者的心率、呼吸、心理等因素均能直接影响检查效果，患者的心率对于成像效果十分重要，目前对于64排CT，建议心率低于70次/min，双源CT建议低于90次/min[6]；其中呼吸运动伪影也是影响多层螺旋CT冠状动脉成像检查的重要因素，在扫描时有呼吸运动，重建图像就会产生严重错层，结果造成Ⅱ类图像。有了屏气训练护理准备，患者明白屏气指令并能照之执行后，就基本上不会出现因屏气不好而导致图像错层的情况[6]。因此，检查前进行细致、科学、有效的护理，尽量减少和控制干扰因数显得尤为重要。本组研究发现，观察组CTCA检查患者由于得到了精细化护理，完成冠状动脉CT检查成功率和图像质量都高于同期对照组（P＜0.05或0.01）。当然，CTCA的图像质量除了受受检者的配合及情绪，心率和心律情况外，还要受到患者体型大小、冠状动脉是否弥漫钙化和CT因素等多种条件的影响[7]。通过门诊CTCA检查护理实践，笔者建议在放射科门诊也应设立专职护士，这样为尽可能做好精细化护理创造条件，尽量减少或控制干扰因素，不断提高CTCA检查的成功率和图像质量。

[1]张立军,陈凤梅,武亚丽,等.64层螺旋CT冠状动脉成像检查病人的护理[J].全科护理,2011,226(9):2265-2266.

[2] 徐静,葛亚敏.心外科患者的护理风险管理[J].护理与康复,2010,9(4): 348-349.

[3] 候阳,于兵,郭启勇,等.迭代重建对前置门控冠状动脉CT图像质量及辐射剂量的影响[J].中华放射学杂志,2013,47(4):307.

[4] 刘勤.精细化护理在肿瘤患者化疗中的效果探析[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(21):3571.

[5]陈莉,周超,李凤英.精细护理对64层螺旋CT冠脉成像的影响[J].中国误诊学杂志,2012,12(1):105-106.

[6]中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组.心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识[J].中华放射学杂志,2011,45(1):9-12.

[7] 马荣希,王祺,李晓辉,等.256层螺旋CT冠状动脉成像技术初步研究[J].医学影像学杂志,2013,23(1):54-55.

2014-05-14）

（本文编辑：沈昱平）

313000 湖州市第一人民医院放射科（黄超、赵红星），心内科（蒋建萍）