功能性消化不良患者小肠动力学检测及临床意义研究

王诗怡 黄争 范一宏 吕宾

●临床研究

功能性消化不良患者小肠动力学检测及临床意义研究

王诗怡 黄争 范一宏 吕宾

目的 探讨功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）患者口盲肠传输时间（oro-cecal transit time，OCTT）和小肠细菌过度生长（small intestinal bacterialovergrowth，SIBO）及与胃排空延迟的关系。方法41例FD患者与13例健康者行乳果糖氢呼气试验和小钡条法胃排空试验，通过观察呼气氢浓度基础值、产氢高峰的变化曲线测定OCTT及了解有无SIBO；观察胃内钡条排空率确定有无胃排空延迟。结果（1）FD组29例患者行胃排空检查，胃排空延缓占58.6%。对照组胃排空占20.0%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）41.5%（17/41）FD患者OCTT结果异常，且其中有29.4%（5/17）的患者合并有SIBO，而对照组无异常；87.8%（36/41）无SIBO的FD患者OCTT为（110.8±45.0）min，较对照组的（78.3±19.0）min明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；（3）FD患者OCTT延长与胃排空延迟及SIBO均无相关性。结论FD患者OCTT时间较对照组明显延长，但与胃排空延迟与SIBO均无相关性，提示小肠动力异常可能是FD的发病的独立原因之一。

氢呼气试验 胃排空试验 小肠细菌过度生长 功能性消化不良

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，其主要症状包括：上腹痛、不适，上腹部烧灼感，餐后饱胀感和早饱感等[1]。FD在临床十分常见，一项亚洲的流行病学研究显示，FD的患病率约为8%～23%[2]，且随着生活节奏的加快和精神压力的加重，FD发病率有逐渐升高的趋势。研究表明，40%～60%的FD患者存在明显的胃肠动力障碍，主要表现为胃排空延迟和胃电节律紊乱[3-4]。那么FD患者小肠传输时间是否存在异常呢？从现有的报道发现，62.5%的FD患者不仅存在胃动力异常，且合并食管、肠道以及肛门直肠症状[5]。而FD重叠小肠症状的研究报道较少，且已有的研究结果不一致。有研究表明11%FD患者小肠传输时间延长，有学者行小肠测压发现FD患者表现为缺乏餐后推进性的MMCⅢ相或Ⅲ相紊乱，Ⅱ相延长，爆发性收缩的频率显著增加，出现收缩波群和冗长的推进性收缩[6]。相反，Lorena等[7]发现FD患者小肠氢呼气时间和正常健康者类似。因此，研究FD患者小肠动力状态，研究其与胃排空延缓相关性、小肠细菌过度生长（small intestinal bacterialovergrowth，SIBO）具有一定的必要性。

氢呼气试验是一种无创性的胃肠动力检测方法，其可通过检测患者呼出气体中氢气浓度变化，判断口盲肠传输时间（oro-cecal transit time，OCTT）[8]。作为一种简便、无创性、可重复性的胃肠动力检测方法，其目前已广泛应用于各种胃肠功能性疾病的检测。现我们采用氢呼气试验检查FD患者的OCTT时间，探索FD患者的小肠传输时间有无异常。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010-07—12我院确诊的FD患者41例作为研究对象，其中男19例，女22例，年龄20～65（42.2±13.0）岁。另择同期健康体检者13名作为对照组，其中男4名，女9名，年龄21～64（33.3±14.8）岁。两组人员性别、年龄的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 （1）门诊和（或）住院患者，符合FD罗马Ⅲ标准，近1年内胃镜证实无上消化道器质性病变；（2）年龄18～70岁；（3）参加本研究，知情同意，依从性好；（4）使用影响胃肠动力、胃肠菌群的药物或疗法者，已自愿停止1周。

1.2.2 排除标准 （1）任何已知的食物不耐受，吸收不良，胃肠道手术史，器质性胃肠道疾病当前诊断或病史者；（2）有报警症状的患者，如：体格检查有异常发现，发热、体重减轻、便血，连续不间断的严重腹痛，时间持续超过12h/d，急性腹痛等；怀疑有胃癌、结肠癌或其他系统恶性病变者；（3）合并心、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发疾病当前诊断或病史者；（4）精神病患者和智力、语言障碍者；（5）妊娠或哺乳期或准备妊娠妇女；（6）过敏体质及对本试验药有过敏史者；（7）其他不适宜做乳果糖氢呼气试验者。

1.3 方法

1.3.1 胃排空功能检查 采用X线胃肠钡餐法检测。患者检查前2d停服促进胃肠动力药物，于检查前1天晚上7∶00起开始禁食水，次日早晨7∶00进行胃肠钡餐检查。试餐为康师傅香菇炖鸡桶装方便面90g加双汇泡面搭档火腿肠55g，将上述食物放入400ml水中进餐，餐中将2颗钡条胶囊一次性吞服（内含钡条20个），要求在5min内进餐完毕。餐后4h吞服产气剂，然后立即拍卧位腹部X线平片，记录胃内小钡条的数目。正常胃排空时间为3～4h，若4h后腹部X线平片胃内仍有钡条残留，视为胃排空延迟（检查过程中禁止患者剧烈运动，特殊体位等）。

1.3.2 氢呼气试验

1.3.2.1 检查前准备 受试者10d内禁用抗菌药及灌肠术；无长期大量吸烟史；48h内不应用胃肠动力药，检查前1天不服用镇静安眠药、不吸烟、禁食豆奶制品即其他富含纤维素类食物；检查前1天以大米为主食，肉蛋类为副食；晚餐后8h起禁食水，空腹时间达12h，基础呼气氢低于5ppm，可作检测；试验前1h禁烟，整个试验过程不得吸烟，不剧烈运动、不打盹，取坐位。

1.3.2.2 操作步骤及评定标准 气体收集时让患者作一次深呼吸，屏住呼吸至少10s，然后尽可能缓慢、充分地将气体吹入氢呼气试验仪中。未服乳果糖前让患者检查氢呼气基础值，当基础值＜5ppm时可继续行试验。患者口服10g乳果糖后，每隔10min检测一次呼气氢浓度。呼气氢浓度值较前一次升高12 ppm或连续3次升高，每次升高值≥3ppm，那么第一次升高的时间即为OCTT，正常OCTT为60～120min。SIBO时，细菌提前分解乳果糖，导致氢气过早出现高峰值，即早期高峰，然后下降，随后氢浓度再次升高的峰值代表OCTT。SIBO的诊断：口服乳果糖后2次产氢高峰。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，测得计量资料采用表示，两组间比较采用两样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组氢呼气检查结果比较 见表1。

表1 两组氢呼气检查结果比较[例（%）]

由表1可见，FD组中17例患者OCTT结果异常，其中5例患者（12.2%）符合SIBO诊断；12例患者OCTT时间延长（其中10例患者OCTT时间＞180min，患者不愿继续行试验而终止，OCTT时间计为180min）。两组OCTT结果、SIBO例数、OCTT时间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。87.8%（36/41）无SIBO的FD患者OCTT为（110.8±45.0）min，较对照组的（78.3±19.0）min明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组胃排空检查结果比较 FD组29例患者行胃排空检查，其中试餐后4h后胃内仍有钡条残留者17例，占58.6%；对照组10例行胃排空检查，患者试餐4h后2例胃内仍有钡条残留，占20.0%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 胃排空与OCTT的关系 行胃排空检查的29例FD患者中，17例胃排空延迟患者中5例OCTT结果异常（29.4%）；12例胃排空正常患者中6例OCTT结果异常（50.0%）。两者构成比无明显差异（χ2=1.27，P＞0.05）。

3 讨论

人呼出气体中的氢气是由肠道细菌发酵代谢未被吸收的碳水化合物产生。绝大多数可吸收碳水化合物在到达结肠前已被完全吸收，当肠道病变或缺乏膜接合双糖酶等引起吸收障碍，或给予在小肠内不被消化吸收的糖（如乳果糖等），这些糖可直接进入结肠，被细菌发酵代谢产生氢气，其中约14%～21%的氢弥散入血，循环至肺而呼出[9]。正常呼气中仅含极微量的氢气，当肠内有2g以上的糖类物质发酵，即可检测到呼气中的氢气含量明显增加。乳果糖为人工合成糖，不为小肠消化吸收，正常情况下小肠细菌不多，故口服乳果糖后将在到达结肠的盲肠始段被细菌酵解产氢，记录口服乳果糖至呼气氢升高的时间便是口盲通过时间，反映小肠的推进功能。如果某段小肠出现细菌过生长，乳果糖在到达结肠前就会被大量酵解产氢，随后至盲肠时又一次产氢，形成口服乳果糖后2次产氢高峰。

FD患者小肠动力研究的报道较少，结果存在争议。本研究结果显示FD患者OCTT时间较正常对照者明显延长，且其与胃排空延迟无明显相关性，提示小肠传输功能异常可能是FD发病的独立原因之一。FD患者胃肠动力障碍的不一致性（即FD患者可单独表现为胃排空障碍、小肠动力障碍）体现了FD病理生理机制的多样性、异质性。

对FD患者SIBO的解释，我们考虑FD患者重叠功能性肠病有关。有研究表明，在功能性肠病中约有1/3的患者存在SIBO[10]，由此提示功能性胃肠疾病与SIBO关系密切，一方面因为小肠本身运动功能障碍；另外可能因为多种胃肠功能性疾病叠加互相影响所致，一项亚太地区功能性胃肠疾病调查显示[5]，在功能性食管病、功能性消化不良、功能性肠病、功能性肛门直肠疾病中，同时有2种疾病的占33.5%，同时有3种疾病的占24.0%，同时有4种疾病的占9.0%，可见这一因素值得重视。

病理生理研究已经发现FD有着不同的机制，包括胃排空延迟、内脏高敏感性、小肠运动失调、Hp感染以及精神因素等[11-12]；不同的症状与不同的病理生理机制有关，早饱可能与胃容受性受损有关，上腹痛可能与胃酸有关。而相同的症状也可有着不同的病理生理机制所引起，如早饱，既可以是胃容受性的受损，也与内脏高敏感有关。

上述表现提示我们对FD的治疗应该是个体化的，并且有相应的客观依据帮助我们对患者进行针对性的治疗。而胃排空检查、氢呼气试验为我们提供了无创并且较为方便的胃肠动力检查手段，也帮助我们更好地选择促动力药物。因为在我们所使用的动力药物中，有作用于上消化道为主的，以多潘立酮为代表；5-HT4激动剂增强下消化道运动，目前较新的药物以普卢卡必利为代表，已于去年在我国上市；对全消化道均有作用的，由于盐酸依托比利双重的促动力机制，故其有较好的疗效。除此之外，对少部分合并有SIBO患者可能需要加服抗生素、促肠动力药物或者微生态制剂[13]。促动力药有助于清除过度生长的菌群，微生态制剂可以调整肠道内菌群，抑制致病菌的生长，而应用抗生素是治疗此病的关键[14]。

总之，FD的发病机制尚未完全明确，虽然缺乏器质性病变的证据，但其背后存在着调节胃肠运动和感觉的神经内分泌网络系统以及脑-肠轴互动的异常。脑肠肽是一种在胃肠道和中枢神经系统同时存在的能对胃肠道功能起重要调节作用的多肽。胃促生长素作为一种新近发现的脑肠肽，成为近年来研究热点[15]。进行分子生物学、遗传学以及基因多态性检测以探究其确切的发病机制可能是FD研究的方向，值得我们进一步探索。

[1]中华医学会消化病分会胃肠动力学组.中国消化不良的诊治指南(2007,大连)[J].中华消化杂志,2007,27(12):832-834.

[2]Ghoshal U C,Singh R,Chang F Y,et al.Epidemiology of uninvestigated and functional dyspepsia in Asia:facts and fiction[J]. Journal of neurogastroenterology and motility,2011,17(3):235-244.

[3]Sfarti C,Trifan A,Hunas u C,et al.[Prevalence of delayed gastric emptying of solids in functional dyspepsia and its relationship to symptoms][J].Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi,2008,113(4):1040-1047.

[4]Sha W,Pasricha P J,Chen J D Z.Correlations among electrogastrogram,gastric dysmotility,and duodenal dysmotility in patients with functional dyspepsia[J].Journal of clinical gastroenterology, 2009,43(8):716-722.

[5] 宋志强,柯美云,王智凤,等.有和无重叠症状的功能性消化不良患者中消化不良症状学和发病机制的比较研究[J].胃肠病学,2006,11(8): 458-461.

[6]Bonapace E S,Maurer A H,Davidoff S,et al.Whole gut transit scintigraphy in the clinical evaluation of patients with upper and lower gastrointestinal symptoms[J].The American journal of gastroenterology,2000,95(10):2838-2847.

[7]Lorena S L,de Souza Almeida J R,Mesquita M A.Orocecal transit time in patients with functional dyspepsia[J].Journal of clinical gastroenterology,2002,35(1):21-24.

[8]Hirakawa M,Iida M,Kohrogi N,et al.Hydrogen breath test assessment of orocecal transit time:comparison with barium meal study[J].The American journal of gastroenterology,1988,83(12): 1361-1363.

[9]Solomons N W.The use of H2 breath-analysis tests in gastrointestinaldiagnosis[J].CurrConceptsGastroenterol,1983,8(1):30-34. [10]张靖娟,王承党.功能性肠病患者小肠细菌过度生长及其预测因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(002):148-150.

[11]Mimidis K,Tack J.Pathogenesis of dyspepsia[J].Digestive Diseases,2008,26(3):194-202.

[12]Suzuki H,Moayyedi P.Helicobacter pylori infection in functional dyspepsia[J].Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology,2013,10(3):168-174.

[13]Grace E,Shaw C,Whelan K,et al.Review article:small intestinal bacterial overgrowth-prevalence,clinical features,current and developing diagnostic tests,and treatment[J].Alimentary pharmacology&therapeutics,2013,38(7):674-688.

[14]Shah S C,Day L W,Somsouk M,et al.Meta-analysis:antibiotic therapy for small intestinal bacterial overgrowth[J].Alimentary pharmacology&therapeutics,2013,38(8):925-934.

[15]Yagi T,Asakawa A,Ueda H,et al.The role of ghrelin in patients with functional dyspepsia and its potential clinical relevance (Review)[J].International journal of molecular medicine,2013,32 (3):523-531.

Disorder of small intestinal motility in functional dyspepsia

Objective To investigate the relationship between oro-cecal transit time (OCTT)and small intestinal bacterial overgrowth(SIBO)in functional dyspepsia(FD)patients.Methods41 patients with FD and 13 healthy subjects were enrolled in the study.The OCTT was determined by hydrogen breath test，gastric emptying test was performed with small barium strip method.The baseline value of hydrogen and change curve of hydrogen peak were used to analyze whether the SIBO was present;and gastric emptying rate was used to judge the existence of delayed gastric emptying.Results29 FD patients underwent gastric emptying test，the rate of delayed gastric emptying in FD patients was higher than that in controls(58.6%vs.20.0%,P＜0.05).Abnormal OCTT was detected in 17 FD patients(41.5%),among whom 5 were complicated with SIBO(29.4%);while there was no abnormality OCTT detected in control group.OCTT in 36 FD patients without SIBO was significant longer than that in controls(110.8±45.0min vs.78.3±19.0 min,P＜0.05).The extension of OCTT in FD patients had no correlation with delayed gastric emptying and SIBO.ConclusionThe results suggest that intestinal motility disorders may be one of the independent causative factors for development of functional dyspepsia.

Hydrogen breath testGastric emptying testSmall intestinal bacterial overgrowth Functional dyspepsia

2014-01-15）

（本文编辑：沈昱平）

310006 杭州，浙江中医药大学附属第一医院消化科

范一宏，E-mail：yhfansjr@163.com