社区综合康复干预对海岛居民脑卒中后偏瘫患者的疗效观察

周珊红

社区综合康复干预对海岛居民脑卒中后偏瘫患者的疗效观察

周珊红

脑卒中是我国的常见、多发病之一，据统计，脑卒中的致残率高达85.6%，约有75%的脑卒中患者遗留偏瘫，有不同程度的劳动能力丧失，严重影响了患者的身心健康和日常生活，给家庭和社会带来了巨大的负担[1]。脑卒中功能恢复需要一个漫长的过程，由于脑卒中后高昂的医疗费用及海岛康复医疗资源的短缺，95%以上的脑卒中后遗症患者只能回到社区接受康复训练，因此社区综合康复干预能有效地提高海岛居民脑卒中偏瘫患者的肢体的早日康复，提高患者的生活质量。我中心将上级医院出院后转至我中心收治病情稳定的126例脑卒中偏瘫患者，通过随机抽样和典型抽样相结合的方法，分别进行了康复综合训练的临床对照观察，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008-09—2013-09收治的126例脑卒中患者均符合全国第四届脑血管会议制定的的脑卒中诊断标准，并经头部CT或MRI确诊，经神经内科正规治疗，已度过急性期，生命体征平稳，均有不同程度的肢体或言语功能障碍，随机分为康复训练组和对照组各63例[3-4]。康复训练组中，脑出血30例，脑梗死33例；对照组中，脑出血31例，脑梗死32例。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

由表1可见，两组患者性别、年龄等差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者一般治疗相同，均接受一般的上门随访和肢体按摩护理。（1）应用日常生活功能（ADL）及Brunnstorm评分评定：针对脑卒中患者病情的不同程度，对康复训练组患者行社区康复综合干预6个月，分别在0、1、3、6个月根据患者肢体恢复情况，用Barthel指数评分评定ADL能力及用Brunnstorm评定肢体恢复情况，进行初、中、晚期综合评估→根据评定结果；（2）制定初、中、晚期相应的康复计划及目标→进行康复治疗及训练：由社区责任医师指导进行运动疗法、作业疗法等各种功能训练，辅以理疗、针刺等传统康复治疗。

1.2.1 康复训练程序 社区康复训练程序根据Brunnstrom偏瘫肢体运动功能恢复和分级，采用脑卒中康复训练程序，见表2。

表2 Brunnstrom分级及相应康复训练内容

1.2.2 康复人员及康复指导 康复人员由取得基层医疗卫生机构康复技能培训合格证书的社区责任医师、责任护士担任。社区康复人员对出院后的患者立即进行上门随访，建立康复档案，针对康复组的患者及其家庭进行生活行为指导，康复训练6个月为1个周期，至少4次/周，40min/次，并发给患者脑卒中康复训练小册子，教会患者家属或护工正确的辅助训练及护理方法，非治疗时间要求患者在护工或家属的帮助下进行康复训练，1～2次/d。

1.2.3 运动疗法为主的康复治疗

1.2.3.1 肢体功能训练 （1）患肢良肢位的摆放：保持良好的功能位，使患者保持肢体处于良姿位，如仰卧时在背后垫一软枕，使患肢肩略向前，手关节保持背屈，肘关节微屈曲，手臂稍上抬高于肩部水平；病侧卧位时患侧肩向前，患侧肘伸直，手指张开，掌面朝上，健侧下肢在前，病肢在后，屈膝，脚掌和小腿尽量保持垂直；健侧卧时患侧肩向前伸，肘伸直，患侧髋前伸，屈膝；（2）定时翻身：无论何种体位，均需2h翻身1次，并按摩受压部位，促进血液循环。同时在良肢位摆放中，可充分利用小垫或软枕，以抬高患肢，促进血液循环。

1.2.3.2 系统功能训练 翻身训练，床上桥式运动，床上四点跪立位，床边坐位独自坐起指导；从坐位到站立的训练及站立平衡训练，步行及上下楼梯训练等。

1.2.3.3 ADL训练 如投球、穿珠、搭积木、抓木钉，指导患者穿脱衣服、进餐、如厕、入浴、洗浴、洗脸、刷牙等，2次/d，30min/次，对有吞咽困难的患者进行进食指导、吞咽功能训练等；对有语言障碍的进行语言训练。

1.2.4 心理支持 脑卒中患者常有情绪问题，训练时多与患者及家属交流，即时观察患者的情绪反应，如对情绪低落、焦虑、抑郁、悲观、失望、孤独感等应及时引导、安抚，建立其对医务人员的信赖感。对患者在康复过程中的每一点进步都要给予鼓励，提高其康复的主动性，增强患者早日康复的信心。家庭成员的支持和配合，可以提高脑卒中患者康复的信念和决心。

1.2.5 中医药配合针灸、推拿等治疗 对肢体功能差，肢体无力的气虚患者，用中药补阳还五汤加减，加大补气黄芪的用量，同时配合针灸、推拿等，达到疏通经络、平和阴阳、调和血气、协调脏腑的功能。

1.3 康复疗效评定 通过6个月的康复综合训练，由康复师分别对两组患者采用Barthel指数量表评分来评定康复后ADL功能水平，应用Brunnstrom分级评定偏瘫患者上肢、下肢运动功能运动，评定两组患者康复的疗效。

1.3.1 ADL功能评定 日常生活能力采用Barthel指数量表评分，干预前后比较，量表有吃饭、洗澡、修饰穿衣、如厕、上下楼梯和大便、小便的控制等共10个项目的评估，每个项目得分为5～10分不等，满分100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。60分以上者为良，生活基本自理；60～40分者为中度残疾，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。

1.3.2 Brunnstrom分级评定 1级：无随意运动；2级：上肢仅出现协同模式，手仅有极细微屈伸，下肢仅有极少的随意运动；3级：上肢可随意发起协同运动，手可作钩状抓握，但不能伸指，下肢在坐和站位上，有宽、膝、踝协同性屈伸；4级：上肢出现脱离协同运动的活动，手患侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动，下肢坐位屈膝90°以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈；5级：上肢出现相对独立的协同运动活动，手可作球状或圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展，下肢健腿站，患腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）；6级：活动协调，基本趋于正常。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件。计量资料以示，组间比较采用t检验。

2 结果

经过6个月的社区康复综合干预，脑卒中患者Brunnstrom分级3级以上人数均较康复前明显增多，肢体运动功能显著改善，且康复训练组（61例）多于对照组（59例）。患有并发症的人数较康复训练前明显减少，且康复训练组（12例）优于对照组（20例），差异有统计学意义（P＜0.05）。6个月康复训练后两组患者Barthel指数比较见表3。

表3 6个月康复训练后两组患者Barthel指数比较（例）

由表3可见，通过6个月的社区康复综合训练，Barthel指数评分良、优者显著增多，与康复训练前比较差异有统计学意义（均P＜0.05），康复后患者日常生活活动能力得到了明显的提高，自理能力提高，生活质量改善。

3 讨论

随着舟山群岛新区的发展，岛上居民生活水平的不断提高，居民生活方式和饮食结构发生了明显变化，一些与脑卒中密切相关的危险因素如：社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、烟酒嗜好等严重影响居民的身体。使得海岛地区脑卒中发生率有呈上升的趋势。根据近3年来新城社区流行病学调查结果，影响海岛社区居民健康的主要慢性病的病死率以心脑血管疾病居多。所以积极控制诱发脑卒中的危险因素，预防脑卒中的发病率及脑卒中后的社区康复综合干预，是摆在海岛医护人员刻不容缓的一项任务。

由于脑卒中患者患病后是个漫长的过程，很多脑卒中患者由于经济条件的限制，经抢救后生命体征平稳，便回家等待自然恢复。但因缺乏基本的康复知识，出院回家后绝大部分时间都是以不正确的姿势躺在床上或被人服侍，并不知道自己的“潜在能力”，其家属也不知道如何训练患者，错过最有利的康复时机。就目前而言，海岛地区大医院康复资源短缺，加上长期昂贵的医药费用[5]，为了使所有脑卒中致残者都得到康复服务，使患者在急性期、恢复期各阶段都能得到及时、有效的系统性康复，根据国内外的经验证明了医院病房-社区卫生服务机构-家庭三级脑卒中康复网络，是达到脑卒中康复治疗理想效果的最佳方案[2]。而且社区康复模式具有灵活多样性，且简便易行，有社区与家庭主动参与，满足残疾人各种需求，与康复机构相比，有着更加广泛的经济效应。

笔者通过对脑卒中患者6个月的社区康复组和对照组研究认为，脑卒中患者稳定期后回到社区，可以充分利用社区、家庭康复卫生资源，而且社区责任医生提供免费的上门服务，针对脑卒中患者进行个体化的康复评估，制定早、中、晚期的康复计划和康复目标，指导康复训练，将现代康复医学技术和中医适宜技术相结合，配合物理治疗等多种手段，可以有效地减少患者的后遗症及并发症，提高患者的生活质量。

海岛社区康复对于脑卒中患者的康复是不可或缺的有效手段，是政府必须大力提倡和支持的有别于专业康复机构的对社区人群更加便捷和适用的康复模式，同时社区分级康复管理模式，可降低医疗费用，最大限度地发挥社区管理的团队作用，有较好的经济效应和社会效应。

[1]王文．中国降压治疗预防脑卒中研究[J]．医学研究杂志,2007,36(3)：8-9．

[2]苏爱民．早期康复介入对脑卒中后患者运动功能的影响[J]．药论坛杂志,2010,18．

[3]杨茂顺．社区康复治疗对脑卒中患者生活质量的影响[J]．黑龙江医药，2011,24(3)：466-467．

[4]饶明俐．中国脑血管病防治指南[M]．北京：人民卫生出版社,2007：14-15．

[5]朱金柳．脑卒中偏瘫患者社区综合干预效果分析[J]．社区康复,2010：10 (6)：442．

2014-01-15）

（本文编辑：田云鹏）

316021 舟山市新城社区卫生服务中心康复科