腹腔镜与开腹直肠癌全直肠系膜切除的比较研究

余国庆 朱玲华

腹腔镜与开腹直肠癌全直肠系膜切除的比较研究

余国庆 朱玲华

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，其唯一有效的治疗措施是直肠癌根治术。自从直肠癌根治术中引入并接受全直肠系膜切除（TME）的概念后，其手术根治效果有了明显提高。但开腹手术存在创伤大、视野狭小、术后恢复慢等不足，腹腔镜直肠癌根治术目前在临床应用愈加广泛。腹腔镜全直肠系膜切除术虽然在一些医院已常规开展，但尚未能在临床上取代开腹手术成为标准手术方案，仍有部分学者对其根治性及安全性存在不同意见[1]。本研究回顾性分析了两家医院同期腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗的56例直肠癌患者临床资料，并对其近期疗效进行对比，以期为腹腔镜全直肠系膜切除术的临床应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-01—2013-06在杭州市萧山区第四人民医院（22例)及浙江大学邵逸夫医院（34例）行全直肠系膜切除治疗直肠癌患者56例，所有患者术前均经肠镜病理检查确准，均行CT及直肠超声检查，按NCCN直肠癌诊治指南确立术前诊断分期，其中腹腔镜全直肠系膜切除术治疗的26例患者作为腹腔镜组，开腹全直肠系膜切除术治疗的30例患者作为开腹组，所有患者术后病理检果与术前结肠镜病理结果均一致。排除存在广泛转移的Dukes D期或无法达到根治性切除的患者及腹腔镜手术中转开腹的患者。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、Dukes分期等差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法两组患者均采用气管插管全身麻醉，手术均按TME要求进行，并严格遵循肿瘤根治原则，注意保留盆腔自主神经。开腹组行标准的直肠癌根治性切除术。腹腔镜组采用5孔法，采用自后方、右侧、前方到左侧的顺序游离直肠，清扫淋巴结达第3站，切下的标本及清扫淋巴结送检作病理检查。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间及术后并发症，包括肺部感染、切口感染、吻合口瘘及肠梗阻情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

表1 两组患者临床资料比较（例）

2 结果

两组患者手术均获成功，围手术期无死亡病例，腹腔镜组手术时间长于开腹组患者，但腹腔镜组术中出血量和术后排气、进食及住院时间均明显少于开腹组患者（均P＜0.05）；两组患者清扫淋巴结数量差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组术后发生吻合口瘘2例，并发症发生率为7.69%；开腹组术后发生切口感染2例、肺部感染2例、吻合口瘘1例、肠梗阻1例，并发症发生率为20.0%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

3 讨论

直肠癌手术治疗的目的在于清除癌肿及转移的淋巴结、降低复发率、提高生活质量及延长患者生命[2]。随着腹腔镜技术在结直肠外科领域应用不断扩展及深入，腹腔镜全直肠系膜切除术目前已较为成熟，但直肠癌手术难度相对大于结肠癌根治术，且部分学者对其安全性存在疑问。近年来不断有文献指出腹腔镜与开腹手术具有相同的疗效，甚至好于开腹手术[3]。本研究对56例行不同手术方式治疗的直肠癌患者的临床资料进行了比较，发现腹腔镜组患者术中出血量、住院时间少于开腹组，其手术时间长于开腹组患者，与国内刘立业等[4]研究镜手术本身切口小且对机体免疫功能的影响小[12]，术后不仅感染并发症的发生率低，且对恶性肿瘤病具有潜在的益处。结论相一致。但随着腹腔镜手术操作例数的增加，腹腔镜手术时间也能明显的缩短[5]，如Li等[6]研究指出经过75例病例的学习后，腹腔镜手术时间随逐渐缩短至（158.7±20.9）min，这已经与开腹手术的手术时间接近。腹部手术后胃肠动力障碍是术后一个常见的临床问题，其程度与手术创伤的程度明显相关。有研究指出结直肠癌腹腔镜手术与开放手术比较，可将肠功能的恢复时间平均提早1d[7]。本研究中腹腔镜组患者术后排气时间、术后进食时间均明显少于开腹组患者，考虑与腹腔镜手术对胃肠道的扰乱轻有关，进一步体现了腹腔镜微创的优势。

表2 两组患者近期疗效指标比较

淋巴结转移是影响直肠癌患者预后的重要因素，因此彻底清除肿大的淋巴结对手术效果至关重要。Tjandra等[8]荟萃分析了9项包括淋巴结清扫的RCT，结果显示腹腔镜组淋巴结清扫数量与开腹组相同。本研究两组患者在清扫淋巴结数量方面比较无差异（P＞0.05），与上述研究结论相同。由于腹腔镜对术野的放大作用，使术者可更为准确的判断组织间隙，有利于肠系膜各主干动、静脉根部的准确显露，对其尖部淋巴结的彻底清扫有利[9]。同时其可利用30°腹腔镜更好地暴露狭小的盆腔空间，并将局部解剖结构放大，骶前间隙的解剖可在完全直视下行，进而更有利于侧方淋巴结的清扫；此外，超声刀止血作用良好，可很好地解剖暴露血管，将手术区域内的淋巴结清除。因而腹腔镜手术在淋巴结清扫方面更有优势。

术后并发症是评价手术方式安全性的重要考察指标。本研究中腹腔镜组术后并发症发生率为7.69%，开腹组为20%，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。开腹组患者术后并发症主要包括切口及肺部感染、吻合口瘘、肠梗阻，可能与开腹组手术切口长，手术应激反应大，机体免疫功能下降及胃肠道干扰大有关。腹腔镜组术后并发症主要为吻合口瘘[10]，但是有研究指出其发生率与开腹手术比较无统计学意义[11]。尤其重要的是腹腔

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2014-04-28）

（本文编辑：田云鹏）

311225 杭州市萧山区第四人民医院外二科（余国庆）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科（朱玲华）

余国庆，E-mail：343076275@qq.com