腰椎间盘镜下开窗减压结合纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症

2014-04-13 09:05叶春平徐伟华朱家骏
浙江医学 2014年11期
关键词:椎间盘腰椎间盘纤维

叶春平 徐伟华 朱家骏

腰椎间盘镜下开窗减压结合纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症

叶春平 徐伟华 朱家骏

采用开窗减压术是治疗腰椎间盘突出症的常用方法,但术后易复发、残留腰腿痛等后遗症,逐渐引起人们的重视。很多学者研究提出了许多相关危险因素,其中纤维环切口对椎间盘造成的破坏是比较明确的因素[1],但纤维环损伤修复的研究依然处于非常初级阶段。以往有很多动物实验和临床研究修复缝合纤维环的临床报道认为,细胞治疗、基因治疗和组织工程载体等修复再生治疗再配合纤维环缝合,是我们以后修复纤维环理想的治疗方法[1-2]。但是目前相关研究仍处于动物实验,在临床试验有一定的限制和困难。我们于2012-06—2013-10开展了腰椎间盘镜下开窗病变髓核摘除同时行纤维环缝合术26例,取得了良好的临床效果;现报道分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例患者中男12例,女14例;年龄19~59(33.45±8.56)岁;位于L4~L5间隙11例,L5~S1间隙15例。所有患者临床症状和神经根损伤定位体征明确,CT、MRI影像符合,腰椎过屈过伸应力位X线片未见明显不稳征象。病程6~49(27.36±5.42)个月。所有患者经过3个月以上的非手术治疗腰腿痛无明显缓解。纳入标准:(1)单节段单侧腰椎间盘突出症患者;(2)符合临床腰椎间盘突出症单侧椎板开窗减压术手术指征;(3)纤维环切开后能缝合。排除标准:(1)多节段椎间盘突出;(2)合并明显的椎管狭窄、腰椎不稳、退变性侧凸等;(3)髓核脱入椎管过久,纤维环裂口术前明显增生粘连者。

1.2 手术方法 硬麻后,取俯卧位,腹部悬空,在健侧距棘突中线0.5cm处插入一枚细克氏针,在C臂型X线机透视下准确地插到病变间隙的上一椎板的下缘。在患侧以克氏针为中心纵行切开皮肤、皮下组织1.8cm左右,逐个插入椎间盘镜扩张器(型号:3017;德国诺道夫公司生产),置入通道管,拔出扩张管安放工作通道管及摄像和光源系统。枪钳咬除或不咬除椎板下缘部分骨性组织,再咬除黄韧带,显露神经根、硬膜囊及突出的椎间盘,在内镜及电视监视下将神经根向内拉开并加以保护。用小刀纵行切开纤维环约0.5cm,髓核钳摘除病变的髓核组织,探查摘除彻底,解除神经根的压迫。用一次性纤维环吻合器(型号:CN201578299U;北京金新兴医疗器械厂生产)缝合修补纤维环,缝合切口。术后卧床休息2~3d,第3天带腰围下床活动,前4周卧床休息为主,腰围制动3个月。1.3 疗效判定标准 (1)术后患者腰椎JOA评分:满分29分。<10分,差;10~15分,中度;16~24分,良好;25~29分,优。治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%;优≥75%;良50%~74%;中25%~49%;差0~24%。通过改善指数反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况,通过改善率可了解临床治疗效果。

2 结果

26例患者手术过程顺利,手术时间:单节段55(40.2±3.6)min。出血量:单节段20~250(140.2±12.8)ml。术后住院时间4~11(7.6±3.4)d。18例术后3个月X线动力位显示:无明显不稳定。3例在术后2~7d出现下肢症状较术后第1天明显,经使用地塞米松针、脱水,营养神经等处理后好转。26例患者术后1个月均获得随访,术后1个月随访率100%。术前、术后3d、术后2周、术后1个月腰椎JOA评分和治疗改善率详见表1。术后3d、术后2周、术后1个月分别与术前JOA评分疗效比较采用Ridit分析,差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 患者手术前后JOA评分和治疗改善率比较[例(%)]

3 讨论

3.1 纤维环损伤对脊柱功能的影响 由于各种因素如工作中长时间的震动、过度劳动,经常吸烟、年龄增加等,都会影响到纤维环和髓核的正常构成和生理功能,引起椎间盘退变和病变,从而影响到整个脊柱的功能。研究发现早期的再突出(<6个月)位置多倾向于原手术形成的纤维环缺损部位,尤其在椎间盘内压力急剧升高时(如剧烈活动或搬重物)。一般认为椎间盘术后再突出的原因是多方面的,其危险因素包括年龄、遗传因素、纤维环缺陷、髓核组织持续暴露、重复应力等,其中手术导致的纤维环缺损是比较明确的危险因素[4]。髓核在出生后基本处于封闭状态,其不能获得先天性的免疫耐受。当纤维环有破损,髓核就将暴露于外,受到自身免疫反应的影响。有学者在人体和实验动物中发现,退变椎间盘内比正常对照组有明显升高的炎症因子表达,这些炎症因子包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、NO、PGE2、PLA2、MMPs、BMPs及ICAMs等[5],并且这些因子的表达水平与纤维环的损伤程度密切相关[2],另有研究报道用医用胶粘贴聚乳酸补片修补纤维环缺损能够降低纤维环穿刺后椎间盘内TNF-α,IL-1和NO的表达,修补后椎间盘的退变表现有所减轻,提示这些炎症因子可能是来源于椎间盘外的,它们进入椎间盘后可能参与了纤维环损伤后椎间盘继发退变过程[6]。

3.2 纤维环的修复和愈合 纤维环全层切开的动物模型研究发现:外层纤维环切开处存在纤维组织增生,其呈现纤维性愈合,而内层纤维环无愈合迹象。但它不是纤维环自身结构的重建,而是纤维组织增生的结果。很多学者认为纤维环的这种愈合特点与其自身血供特点有关,在纤维环的外1/3,是纤维环唯一有血管分布,愈合能力较强,而内层纤维环却没有血管分布,愈合困难甚至不能愈合。我们在临床工作中,对再手术患者进行手术也证实,残留髓核再突出是引起复发的重要原因。理想的修复方法应该包括直接缝合受损纤维环,纤维环缝合配合纤维细胞再生治疗[7],是修复纤维环的理想的治疗方法。

3.3 椎间盘镜下纤维环缝合器缝合纤维环使用方法和注意事项 一次性腰椎纤维环缝合器包括缝合器壳体和两个缝合组件。其机制相对复杂,但其操作简单,按照缝合器壳体上的1、2、3、4标记逐个操作,就能完成第1针缝合,然后剪断缝针端的缝线。再用推线器推入第2个结拉紧缝线,用纤维环线剪剪断缝合线,缝合就完成。我们体会在缝合中的注意事项:(1)纤维环暴露要充分,但不能过多的破坏的骨性组织,一般神经根外侧减压彻底就行,向内牵拉神经根,就能充分暴露纤维环;(2)切开纤维环约5mm左右,切口太小不但不能取出破坏的髓核,并且在摘除髓核时更易损伤纤维环,切口太长对纤维环过度的破坏,同时不容易愈合。纵向切开可能比横向切开好,如果横向切开,要在椎间盘的中间切开,太靠近椎体会影响缝合成功率;(3)在摘除髓核时,要保持纤维环的完整性,不能造成纤维切口边缘过多的损伤。放置缝合针要离切开的纤维环边缘有一定距离,笔者认为3mm左右,否则缝合造成纤维环撕裂导致缝合失败;(4)缝合针扎入纤维环时,不能过猛,以免纤维环损伤,完成第1针缝合的第4步抽出缝线和打第2个结时动作一定要轻柔,否则纤维环易撕裂。

综上所述,我们从椎间盘解剖结构和生理功能可以看出,保留和修复纤维环是非常重要的。但破损纤维环的修复再生治疗是一个非常有挑战性的,恢复纤维环的生理功能非常困难。关于纤维环的再生修复,纤维环的细胞治疗、基因治疗和组织工程载体修复再生治疗虽还不尽人意,但目前有一些进展。在理论上将纤维环切口缝合关闭后恢复纤维环的完整性,促进纤维环愈合。隔绝了残留髓核组织与硬脊膜、神经根的直接接触,从而减少了纤维环切口周围的纤维增生,减少了瘢痕形成,减少再次突出,减少感染率。张乐辉等[2]将纤维环切口用可吸收线缝合关闭,为纤维环的愈合创造了有利条件,促进纤维环切口愈合。保留了纤维环的完整性,有效的防止残留髓核的再突出,研究中缝合病例复查CT或MRI未发现相同节段同侧切口处再突出也证实这一点。所以理想的治疗方法应该包括直接缝合受损纤维环,纤维环配合纤维细胞再生治疗,是修复纤维环的理想的治疗方法。在纤维环的外1/3一有血管分布,愈合能力较强。纤维环的愈合主要靠纤维环的外1/3血管,椎间盘镜下缝合纤维环,镜下视野放大8~64倍,视野清晰,能够更好的保护外层纤维环的血管。操作的器械相对较小,在摘除髓核时,切开纤维环的口相对小,一般5mm左右,切开纤维环切口小和血管的保护,利于纤维环的愈合。本组患者手术前后JOA评分疗效分析显示患者术后功能恢复良好,与Ahlgren等[8]认为纤维环小切口利于纤维环的愈合的研究报道相符合。本组有3例患者在术后2~7d出现下肢症状较术后第1天明显,考虑术中神经卡压明显和手术操作不当,造成神经根水肿,应进一步提高手术操作水平。但是,由于本组病例数量较少,随访时间短,缺少更加确切的统计学数据有待进一步的实践和长期观察。

总之,尽管人们已经认识到纤维环损伤对椎间盘的重要影响[9],但这一问题在临床工作中仍需要进一步的重视,如何能够将手术对椎间盘的不良影响降到最低限度,仍是有待继续研究的课题。腰椎间盘镜下纤维环缝合是一种可行有效的方法,能减少椎间盘再次复发率和感染率,增加脊柱的稳定性,减少神经周围瘢痕形成,延缓脊柱的退变。不难预见,纤维环的细胞治疗、基因治疗和组织工程载体等修复再生治疗再配合纤维环缝合,是我们以后修复纤维环的理想的治疗方法,是真正意义上完善可行的纤维环修复技术。

[1]张乐辉,赵为,李锦,等.纤维环切口方式与椎间盘愈合强度的实验性研究[J].临床和实验医学杂志,2007,6(4):5-7.

[2] Chou A I,Reza A T,Nicoll S B.Distinct intervertebral disc cell popu lations adopt similar phenotypes in three-dimensional culture[J].T issue Eng PartA,2010,14:2079-2087.

[3] Reza A T,Nicoll S B.Hydrostatic pressure differentially regulates outer and inner annulus fibrosus cellmatrix production in 3D scaf folds[J].Ann Biomed Eng,2009,2:204-213.

[4]Suk K S,Lee H M,Moon S H,et al.Recurrent lumbar disc herniation results of operative managerment[J].Spine,2011,26(6):672-676.

[5]Podichetty V K.The aging spine:the role of inflammatory mediators in intervertebral disc degeneration[J].Cell Mol Biol,2007,53 (5):4-18.

[6]刘熹,刘浩,赵小丹,等.聚乳酸补片阻隔纤维环穿刺后椎间盘内炎性反应的研究[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(10):1159-1163.

[7]W ilke HJ,Heuer F,Neid linger Wilke C,et al.Is a collagen scaffold for a tissue engineered nucleus replacement capable of restoring disc he ight and stability in an animalm odel[J].Eur Spine J,2006,3:433-438.

[8]Ahlgren B D,Lu i W,Herkow itz H N,et al.Effect of anular repair on the healing strength of the in terverbral disc[J].Spine,2010,25 (17):2165-2170.

[9]刘熹,刘浩.纤维环损伤后椎间盘内继发病理生理改变的研究进展[J].生物骨科材料与临床研究,2011,10(8):41-42.

2013-12-31)

(本文编辑:田云鹏)

浙江省卫生厅课题(2013KYB277);金华市科技局重点课题(2012-3-015)

321000 金华市人民医院骨二科

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