老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素分析及护理对策

马香爱 张敏 杜丽媚

●护理园地

老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素分析及护理对策

马香爱 张敏 杜丽媚

随着我国逐渐进入老龄化社会，髋部骨折发生率逐年增加。老年人髋部骨折严重影响其生活质量，导致各种并发症发病率及病死率增加[1]。术后谵妄是常见的并发症之一[2]，不同地区的研究报道其发病率为5%～61%[3-5]。术后谵妄严重影响患者的治疗效果及预后，而30%～40%的围手术期谵妄状态是可以预防的。目前关于术后谵妄的风险因素研究较多[6-7]，笔者收集65岁以上老年髋部手术患者363例，进一步分析老年患者术后谵妄发生的危险因素，并进行针对性的护理干预及治疗措施，从而改善预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-01—2012-12在我院进行治疗的髋部骨折患者363例，男235例，女128例，年龄65～88岁，平均（79.98±5.02）岁。入选标准：年龄≥65岁；患者及家属同意参与本研究；顺利完成本次调查研究，数据完整。排除标准：住院期间发生骨折；非本院手术术后入我院进行治疗者；双侧骨折；骨盆或髋臼骨折；骨折伴有脏器损伤；病理性骨折；陈旧性骨折；合并严重老年痴呆或精神疾病患者；合并其他严重器质性疾病；研究过程中死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 收集患者一般资料、术前及术后临床指标，术前采用简易精神状态量表（MMSE）[8]评定认知功能，术后采用目测疼痛评分法（VAS）[9]进行镇痛评分。

1.2.2 谵妄评估（CAM）[10]（1）急性起病，病情波动；（2）注意力不集中；（3）思维无序；（4）意识水平改变。确诊谵妄需要满足（1）、（2），同时伴有（3）或（4）两者或两者之一。该评估于术后24h开始，1次/d，直至患者出院。

1.2.3 护理干预

1.2.3.1 患者评估 本研究中，发生谵妄的高危因素包括：既往住院期间出现过谵妄，骨折前的生活自理能力，听力、视力受损，认知功能障碍，影响精神药物的使用，饮酒史，既往高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中病史。术前应对患者进行全面检查，客观评估是否为发生术后谵妄的高危人群。在入院时对高危人群进行早期干预。

1.2.3.2 心理护理 术前的心理护理可最大程度改善患者心理状况[11]，针对该手术患者的特点：老年高龄、活动被动受限、处于应激状态产生焦虑抑郁情绪等，需加强护患沟通，针对性的采取护理措施，通过开导、解释、安慰等方法消除患者的心理障碍，合理满足患者需求。1.2.3.3 谵妄的治疗及护理 对谵妄高危患者应尽量创造良好的住院环境。治疗及护理操作要合理安排，保证充分氧气供应，恢复体液和电解质平衡，治疗疼痛，预防感染，简化给药方案，调节肠道和膀胱功能，摄入足够的营养，早期适当功能锻炼，改善视力或听力障碍，并提供适当的环境刺激，建立良好的睡眠觉醒周期。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资科组间比较采用χ2捡验。危险因素分析采用logistic回归。

2 结果

2.1 谵妄发生因素的比较 本组患者中98例（26.99%）术后出现谵妄（谵妄组），其余患者纳入非谵妄组。结果显示，两组间除年龄、性别、骨折类型、ASA分级的差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表1。

2.2 发生谵妄危险因素 对谵妄发生相关因素与谵妄发生的相关性进行logistic回归分析，以是否发生谵妄为因变量，以年龄、性别、骨折类型、骨折前的生活状况、ASA分级、认知功能、视觉和听觉缺陷、影响精神药物的使用、既往饮酒史、既往病史、麻醉方式、手术时间、术中出血量、术后有无低氧血症、术后72h内有无发热及术后VAS评分为自变量，最后进入模型的因素：既往谵妄病史，是否有认知功能障碍，手术时间，手术出血，麻醉方式，术后疼痛得分，详见表2。

表1 谵妄组与非谵妄组危险因素

表2 各危险因素的logisitic回归分析结果

3 讨论

本研究中谵妄发病率为26.99%，与既往的大宗病例研究[12]所得到的11%～42%相符合；谵妄出现时间常在术后3～7d。出现谵妄状态患者的日常生活活动明显减少，行走能力下降，家庭护理需求升高。早期防治需要对谵妄的发生进行风险评估，以便对高危患者进行早期药物或老年精神病学方面干预。

本研究单因素分析中，既往住院期间出现过谵妄，骨折前的生活自理能力，听力、视力受损，认知功能障碍，影响精神药物的使用，饮酒史，既往高血压病史、糖尿病病史、COPD病史、脑卒中病史，麻醉方式，手术时间、术中出血量、术后低氧血症、术后72h内发热及术后VAS评分均与谵妄发生密切相关。多因素logisitic回归分析显示，既往谵妄病史，认知功能障碍，手术时间，手术出血量，麻醉方式，术后疼痛均为危险因素，分析如下：首先，既往谵妄病史及认知功能障碍与谵妄的发生具有较强的相关性，既往谵妄病史为谵妄发生的高危因素，在发生谵妄的患者中，既往有谵妄病史者所占比例为33.7%（33/98），既往有认知功能障碍者为75.5%（74/ 98），也为谵妄发生的高危因素。谵妄是以注意力和认知状态波动为特征的精神紊乱，既往谵妄病史与认知功能障碍均提示患者存在脑功能障碍，神经细胞相互交换信息的能力下降，从而导致谵妄；另外，随着年龄的增长，神经细胞凋亡，脑组织退行性变，认知功能障碍及脑功能低下的患者本身具有脑血流量减少、代谢功能降低、对缺氧敏感等特点，因此，有谵妄病史及认知功能障碍患者是谵妄的易发人群，应在术前进行认知功能评定，如CAM、MMSE等，为术后观察病情变化提供参考。其次，手术时间、手术出血量，麻醉方式与谵妄有一定的相关性，手术及创伤均是一种可引起应激反应的刺激，而应激时交感神经兴奋，容易使患者出现谵妄。长时间的手术时间及出血量，致贫血、脑供血、供氧不足而发生脑功能受损，加重脑缺氧状态。最后，术后VAS得分的OR值为2.65。我院常规术后镇痛多以阿片类药物为主，阿片类药物可以通过增加多巴胺的水平，降低乙酰胆碱水平引发谵妄[13-14]；但是，术后剧烈疼痛也会引发谵妄。因此，术后疼痛的管理及镇痛药的合理使用对于预防治疗谵妄的发生具有重要意义[11]。

随着人口老龄化和医疗水平的发展，接受髋部手术的患者日益增多，术前对谵妄危险因素的评估和控制有助于降低谵妄的发生率和病变的严重程度。术后的护理重点是严密观察生命体征变化，加强安全护理和疼痛管理，积极预防并发症，及早实施科学、专业的康复训练，加强出院宣教及随访，从而降低手术后谵妄发生及改善预后。

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2013-06-07）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州医科大学附属第二医院手术室

张敏，E-mail：wzmczm216@163.com