老年糖尿病患者全麻术后谵妄筛查的研究

钱彦 吴红英 吴悦 徐文斌 卢伟良

老年糖尿病患者全麻术后谵妄筛查的研究

钱彦 吴红英 吴悦 徐文斌 卢伟良

目的 探讨老年糖尿病患者全麻术后谵妄发生率和谵妄筛查量表的筛查效度。 方法 以DSM-IV诊断作为金标准，调查140例老年糖尿病患者术后谵妄发生率，评价重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）的筛查效果。 结果 老年糖尿病患者全麻术后谵妄发生率为23．8%；ICDSC筛查敏感度0．935，特异度0．889，阳性预测值0．725，阴性预测值0．978，一致性Kappa系数为0．750。 结论 老年糖尿病患者全麻术后谵妄应引起高度关注，可使用有效筛查工具ICDSC进行常规筛查，提前预防和干预，减少术后并发症，降低病死率。

术后谵妄 糖尿病 全身麻醉 老年患者

术后谵妄（postoperative delirium，PD）是指在手术麻醉后表现为急性的认知和注意力障碍[1]，其特点为起病急，一般在术后数小时或数日内发生，病情波动且可逆，增加治疗、护理困难，影响疾病康复，增加经济负担，是老年患者术后最常见且危害大的精神并发症。随着老龄人口的增加，医疗技术的发展，手术指征的扩大，越来越多的老年人以及合并其他疾病的老年患者接受全麻手术。笔者采用重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）[2-3]对合并糖尿病的老年患者全麻术后进行谵妄筛查，为积极预防、早期干预提供策略和依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013-01—10行全麻手术的老年患者共140例，完成评估130例，男52例，女78例；年龄60～85岁，平均（74.00±7.12）岁；体重44～80kg，平均（59.00±5.34）kg；手术时间（156.0±33.7）min；ASAI～II 117例（90%），III～IV 13例（10%）。此研究经本院医学伦理委员会同意，患者家属均知情同意。纳入标准：（1）经静脉和（或）吸入全身麻醉；（2）合并糖尿病；（3）年龄≥60岁。排除有精神疾病及脑血管疾病者。

1.2 ICDSC 包括8个评分项目，第1项为意识状态改变的水平，包括5个意识状态备选项，当患者没有反应或仅对强烈和重复刺激有反应时，暂时不继续进行评估，只有当患者处于正常状态，或对轻中度刺激有反应以及对正常刺激反应过激时，才继续评估余下的7个项目，依次为注意力不集中、定向障碍、幻觉或幻想、精神运动型兴奋或迟钝，不恰当的言语或情绪、睡眠/清醒周期紊乱和症状波动。根据患者有无相应明显症状评为1分或0分，总分为8分，得分≥4分提示谵妄阳性。中文版ICDSC具有满意的信度和效度，诊断阈值为4分时其敏感度和特异度分别为99%和64%[3]。

1.3 研究方法 由笔者于术后24h内完成对研究对象的ICDSC评分，研究前经过培训，能熟练完成评估。评估完成后5min内，由1位固定、有经验且对ICDSC评分不知情的精神专科医师使用《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-IV)进行评估，并作为诊断金标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料采用；以DSM-IV为金标准，计算ICDSC量表的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Kappa值。

2 结果

老年糖尿病患者术后ICDSC筛查谵妄的结果详见表1。以DSM-IV诊断为金标准，老年糖尿病患者全麻术后发生谵妄率为23.8%（31/130），男性（19/52）高于女性（12/78）。ICDSC筛查敏感度0.935，特异度0.889，阳性预测值0.725，阴性预测值0.978，一致性Kappa系数为0.750。

表1 老年糖尿病患者术后ICDSC筛查谵妄的结果（例）

3 讨论

PD是老年人术后常见的精神并发症，其发生率为10%～50%，甚至有报道危重患者发生率高达83%[4-5]，常发生在术后数小时至数日内。本研究显示，老年糖尿病患者全麻术后谵妄发生率为23.8%，高于张承华等[1]报道的18.58%。虽然接受手术的老年女性患者多于男性，但其PD的发生率低于男性。性别因素是否为谵妄的影响因素，有待进一步研究证实。张承华等[1]报道高龄、全麻、合并肺心病、手术时间、术后疼痛是术后发生谵妄的独立危险因素，但本研究预测糖尿病也可能是其发生的另一个独立危险因素。

谵妄发生的病理生理学机制目前并不是十分清楚，目前主要有神经递质学说和慢性应激学说[6]，少有糖尿病患者和谵妄的相关性研究，仅有部分文献提到血糖异常可能是PD的相关因素[7-8]。但进一步分析发现，糖尿病患者机体对全麻手术肯定是存在应激，再加上糖代谢紊乱，诱发内分泌轴紊乱，从而导致谵妄发生；而且马昊等[9]也证实了谵妄发生与脑葡萄糖代谢显著下降有关，这可能是糖尿病患者易发生PD的原因之一，也可能是本研究老年糖尿病患者PD发生率高于文献报道的一般老年患者的原因。

本研究发现，PD虽然是术后常见的精神并发症，但临床医护人员对其观察重视是远远不够的，尤其是安静型谵妄，易被漏诊和忽略，甚至有些医护人员认知不足，误以为是抑郁或清醒平静的正常状态。本研究采用筛查评估量表ICDSC，在重症监护中评估患者谵妄具有很好的信效度[10]，刘尚昆等[3]证实其在术后麻醉恢复期间的谵妄评估也具有较理想的信效度，但未见专门用于某疾病患者PD研究。此量表条目清晰，评估简单，可通过观察完成，不需要语言交流，对于全身麻醉恢复期患者，以及带着通气导管的患者也适用。本研究显示，ICDSC的敏感度为0.935，阴性预测值0.978，具有良好的筛查效度，是非精神科医护人员筛查谵妄的有效工具。相对而言，DSM-Ⅳ诊断标准是非常全面，但适用对象为精神科专家，若缺乏足够的临床经验，很难对患者作出准确评估，即使经验丰富的专科人员，也需要较长时间才能完成评估，故不适合麻醉科及其他手术科室医师使用。建议老年糖尿病患者PD筛查评估作为麻醉科及手术科室的一项常规，早期筛查诊断，积极干预，减少术后并发症，降低病死率。

[1] 张承华,麻伟青,杨云丽．老龄患者术后谵妄的发生率及危险因素分析[J]．昆明医学院学报,2010,31(11)：137-139．

[2]Bergeron N,Dubois M J,Dumont M,et al．Intensive Care Delirium Screening Checklist：evaluation of a new screening tool[J]．Intensive Care Med,2001,27(5)：859-864．

[3]刘尚昆,梅伟,张治国．重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析[J]．护理学杂志,2010,25(10)：4-7．

[4] Young J,Inouye S K．Delirium in older people[J]．BMJ,2007,334 (7598)：842-846．

[5] Bruce A J,Ritchie C W,Blizard R,et al．The incidence of delirium associated with orthopedic surgery：a meta-analytic review[J]．Int Psychogeriatr,2007,19(2)：197-214．

[6]Maldonado J R．Neuropathogenesis of delirium：review of current etiologic theories and common pathways[J]．Am J Geriatr Psychiatry,2013,21(12)：1190-1222．

[7]姜昕,张艳春,韩香淑．老年患者发生术后谵妄的临床研究[J]．中国医药导报,2010,7(10)：12-13．

[8]刘毅,陈海云,喻秀兵．老年患者术后谵妄发生的相关问题[J]．中国老年学杂志,2009,29(21)：2829-2830．

[9]马昊,欧阳文,莫逸,等．术后谵妄老年病人脑葡萄糖代谢的变化及右美托咪定对其影响[J]．中华麻醉学杂志,2012,32(12)：1417-1420．

[10]Roberts B,Rickard C M,Rajbhandari D,et al．Multi-centre study of delirium in ICU patients using a simple screening tool[J]．Aust Crit Care,2005,18(1)：6216．

Screening of postoperative delirium in elderly diabetic patients after general anesthesia

ObjectiveTo investigate the incidence of postoperative delirium in elderly diabetic patients after general anesthesia． Methods The incidence of postoperative delirium in 140 elderly diabetic patients after general anesthesia was screened with Intensive Care Delirium Screening Scale(ICDSC)．With DSM-IV as the gold standard for diagnosis of delirium,the validity of ICDSC was evaluated．Results The incidence of delirium was 23．8%in 140 postoperative elderly patients with diabetes．The sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of ICDSC in diagnosis of delirium were 0．935,0．889,0．725 and 0．978,respectively;and the kappa consistency coefficient was 0．750． Conclusion The incidence of postoperative delirium in elderly patients with diabetes is relatively high,and ICDSC can be used effectively in screening of delirium for postoperative patients．

Postoperative delirium Diabetes General anesthesia Elderly patients

2013-12-06）

（本文编辑：严玮雯）

313009 湖州市南浔人民医院麻醉科（钱彦、吴悦、徐文斌、卢伟良），神经内科（吴红英）

钱彦，E-mail:13967289761@163.com