急性肠系膜血管缺血性疾病肠切除的手术时机探讨

魏志成，王春喜，张薇薇，张 娜，王鲁宁

1解放军总医院，北京 100853；2武警山西总队医院 医务处科教办，山西太原 030006

急性肠系膜血管缺血性疾病(acute mesenteric ischemia，AMI)是一类疾病的总称，是由各种原因引起肠道急性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血、坏死和肠管运动功能障碍。此病发病率低、误诊率高、病死率高[1-2]，是普外科十分少见的急腹症。我院病人数量多，急诊AMI发病率高于平均水平。肠管坏死是肠切除手术的绝对适应证，本文正是通过对患者CT影像及其它临床资料的对比研究，在术前判断肠管活性，从而把握AMI肠切除的手术时机。

资料和方法

1 一般资料 收集2006年1月1日- 2013年10月9日解放军总医院普外科65例以急诊入院，接受手术且诊断为急性肠系膜血管缺血性疾病的患者资料。其中，肠系膜上动脉栓塞11例，肠系膜上动脉血栓形成17例，肠系膜上静脉血栓形成36例，非阻塞性肠系膜血管供血不全1例。男性43例，女性22例，中位年龄54.7岁，发病时间3 h ~

14 d。65例均有不同程度的腹痛，脐周痛、上腹痛42例，全腹痛23例。急性腹膜炎体征48例。恶心、呕吐37例(呕血5例)，腹泻13例，便血7例。腹腔穿刺液为血性腹水32例。白细胞大于18×109/L 50例。患有器质性心脏病11例，动脉粥样硬化42例，门脉高压、脾亢脾大4例，脾外伤1例。

2 分组 根据手术探查结果，按小肠是否坏死分两组。以腹部CT平扫加增强为主要处理因素，分别观察CT片上肠壁积气、腹腔积气、肠壁增厚、肠壁分层、肠腔内气液平、腹腔积液影像。再将急性腹膜炎体征、呕血、便血、血性腹水、白细胞＞18×109/L等，项目中≥3个作为处理因素。

3 统计学分析 使用CHISS2010统计软件，定性数据采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

1 手术方式 均行剖腹探查65例，其中取栓术8例(血管外科施行)，肠切除59例(包含1例二次手术患者，因初次术中判断肠管未坏死)，其中肠切除吻合28例，肠切除造瘘31例，未关腹4例(因肠管广泛水肿扩张坏死)。

2 随访 随访时间1个月~ 7年。失访19例。截至2013年11月5日，健在27例，其中已行造瘘还纳15例；死亡19例，中位死亡年龄71.3岁。

3 两组临床资料对比 小肠坏死48例，未坏死17例。在CT影像中，肠壁积气和腹腔积气比例肠坏死组高于未坏死组(P＜0.05，见表1)。临床症状体征肠坏死组和未坏死组差别无统计学意义，但各项指标坏死组高于未坏死组。以上项目中≥3个(+++~)在两组里差异有统计学意义(P＜0.01)，在判断肠坏死中有重要价值，见表2。

表1 急性肠系膜血管缺血性疾病CT影像Tab. 1 CT imaging of acute mesenteric ischemia(n, %)

表2 急性肠系膜血管缺血性疾病症状、体征及指标Tab. 2 Symptoms,signs and indicators of acute mesenteric ischemia(n, %)

讨 论

急性肠系膜血管缺血性疾病(acute mesenteric ischemia)包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成以及非阻塞性肠系膜血管供血不全等四类[3]。临床以症状、体征分离的绞窄性肠梗阻为主要特征，其病理生理的终点为肠坏死，预后极差，有很多患者在手术探查或死亡前才被确诊，诊断不明和治疗延误仍然是AMI高死亡率的主要原因。一经确诊，判断肠管活性又成为治疗的第一要务：除外介入疗法，对于外科医生及急诊科医生来讲，是血管外科单纯行取栓术还是普外科行肠切除术，几乎是每一个病人给我们出的难题，如何做出最正确的第一选择对挽救患者的生命尤为关键。

此病四种类型是由栓子脱落、动脉硬化或狭窄、高凝状态、低灌注等原因造成的肠道缺血性改变[4-5]。病理生理过程为早期缺血缺氧肠管收缩，后因缺氧而松弛，肠壁血液淤滞，出现水肿，大量液体渗入肠腔，及时恢复血供肠管可存活，但将有明显的缺血再灌注损伤，此阶段可行介入或静脉溶栓治疗[6-7]。若缺血未能及时解除则肠管发生组织学的改变继而坏死，此时须行肠切除手术。随未行手术坏死越严重，各种炎性细胞浸润，毛细血管的完整性被破坏，粘膜水肿坏死、脱落形成溃疡，肌肉及浆膜坏死，出现腹膜炎，肠管呈暗黑色，肠腔内细菌繁殖所产生的大量毒性产物被吸收，同时大量的液体丢失而出现休克与代谢性酸中毒，病人状态越来越差，死亡率极高[8]-[9]。我们希望通过对术前患者临床症状及相关检查分析，得出患者是否肠坏死，从而及时行肠切除治疗，避免病情恶化。

我们发现急性腹膜炎体征、呕血、便血、血性腹水、白细胞大于18×109/L大多肠坏死患者有表现，且以上项目出现越多，肠坏死可能性越大。以上项目≥3个，肠壁有可能已坏死，需行肠切除治疗。本病早期容易误诊为胃肠炎、胰腺炎、消化性溃疡。一般阻塞发生过程越急，范围越广，表现越严重，手术切除范围越广。我们对临床症状分析发现，肠系膜上动脉栓塞(SAME)和血栓形成(SMAT)的临床表现大致相仿。常可表现为Bergan三联征：1)剧烈腹痛而无相应体征；2)患有器质性心脏病或心房纤颤、动脉瘤等心血管疾病；3)胃肠道排空症状(恶心、呕吐、腹泻等)[10]。SMAT的症状表现不如SAME急骤。肠系膜上静脉血栓形成患者病情进展相对缓慢，多表现为逐渐加重的腹部不适，可持续1 ~ 2周，可有腹痛、呕血、血便等表现。非阻塞因素所致的肠系膜血管缺血性疾病常发生于低血容量休克的患者，患者一般情况较差，如果不能积极纠正全身情况，一旦出现肠坏死则预后不佳。

腹部立位X线、超声检查、CT、CTA、血管造影及腹腔穿刺等都是可以选择的辅助检查手段。但腹部立位X线和超声检查因无明显特异性及气体干扰，其诊断价值不高[11]；CTA和血管造影虽可以明确诊断此病、提高本病的诊断率[12]，但对肠管活性的判断无明显价值。以往手术中，我们常通过观察肠壁的颜色、血管搏动、渗出，感受肠壁的弹性、柔韧度等，判断肠坏死并不困难。但有1例患者术中判断肠管活性尚可，未行手术切除，术后48小时因症状加重，判断为肠管坏死，行二次手术。而CT在诊断肠缺血及肠坏死的中，相对于其他检查更有意义[13-15]。本研究65例均行CT检查，通过观察CT影像，结合术中探查，对比术后病理发现：肠壁积气、腹腔积气、肠壁增厚、肠壁分层、肠腔内气液平、腹腔积液是在众多CT影像表现中最常见的。本文认为肠壁积气和腹腔积气在判断肠坏死中有重要意义，一旦观察到此影像学表现，即是肠切除的手术时机。同时结合临床表现，有急性腹膜炎体征、呕血、血便、血性腹水、白细胞大于18×109/L任意三项及三项以上时，肠坏死可能性更高，应立即行肠切除手术。

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