弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折25例临床分析

雷赛云 谭文甫符勇

（南华大学附属第二医院小儿骨科，湖南衡阳 421000）

弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折25例临床分析

雷赛云 谭文甫*符勇

（南华大学附属第二医院小儿骨科，湖南衡阳 421000）

背景：目前，弹性髓内钉（又称钛制弹性髓内钉，TEN）技术已经成为儿童长骨骨折治疗的推荐技术。

目的：初步分析TEN治疗儿童长骨骨折的疗效。

方法：回顾性分析2012年3月至2013年6月采用TEN治疗的25例儿童骨干骨折患者的病例资料，其中男18例，女7例；年龄 3～14岁，平均 7.56岁。骨折类型：股骨干骨折14 例，胫骨干骨折 8 例，尺桡骨双骨折3例；3例为开放性骨折，其余22例均为闭合性骨折。AO分型：A1型3例，A2型10例，A3型6例，B1型0例，B2型4例，B3型2例。21例采用闭合复位，4例采用骨折端小切口切开复位。术后1、2、3、6、9、12个月进行随访，行X线片检查判断骨折愈合情况。

结果：全部获得随访，随访时间为 2～15 个月，平均 7.28个月。其中 4 例只随访2月余，可见大量骨痂形成，尚未完全愈合；其余 21 例均获得 骨性愈合，愈合时间为 6～17 周，平均 9 周 。术后 3 例有 皮肤刺激症状，1 例下肢短缩约 1.0 cm，其 余均无前臂旋转功能受限、关节功能受限及肢体短缩畸形情况。

结论：TEN治疗儿童长骨骨折符合生物学固定原则，创伤小，并发症少，是治疗儿童长骨骨折的较好方法。

小儿；长骨骨折；弹性髓内钉

长骨骨干骨折是儿童骨折中的常见类型，以往多采用手法复位、石膏或夹板固定等保守治疗方法，但由于儿童活泼的特性，常导致骨折对位对线不满意，容易造成成角或旋转畸形、肢体短缩、关节僵硬等情况，且术后需多次复查及反复调整，给患儿带来较 大痛 苦，同 时加 重了 家 长的 护理 负 担[1,2]。 近年 来 ，随着固定材料和内固定技术的发展以及生物学治疗理念的深入，弹性髓内钉（又称钛制弹性髓内钉，TEN）治疗儿童长骨骨折已成为儿童长骨干骨折治疗的主流，并被广泛应用于临床。该手术具有微创、操作简单、骨折复位好、住院时间短以及并发症少等优点［3］。本文回顾性分析 2012 年 3 月至 2013 年 6 月采用TEN治疗并获得随访的25例儿童骨干骨折患者，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

儿童骨干骨折患者25例，男18例，女7例；年龄3～14岁，平均7.56 岁。骨折类型：股骨干骨折14例，胫骨干骨折8例，尺桡骨双骨折3例；3例为开放性骨折，其余22例均为闭合性骨折。AO分型：A1型3例，A2型10例，A3型6例，B1型0例，B2型4例，B3型2例；21例采用闭合复位，4例采用骨折端小切口切开辅助复位。

1.2 术前准备

患者入院后即予以石膏固定或皮肤牵引制动，抬高患肢，进行消肿、止痛等对症处理。开放性骨折予以清创、抗生素抗炎治疗。术前常规拍摄受累长骨正侧位X线片，包括上下两个关节，必要时行三维CT检查明确骨折损伤类型，术前测量长骨长度及髓腔直径。

1.3 手术方法

一般采用全身麻醉，年长患儿可选用臂丛或腰麻。25例均采用TEN进行固定，其中4例采用骨折端小切口切开复位，21例采用闭合复位。先在透视下对患肢干骺端进行定位，然后在骺板近骨折端 2.0 cm处作一个小切口，采用钝性分离以达到骨膜处，垂直骨皮质开口，用锥子钻开骨皮质，将锥子倾斜与骨干成45°角后，选取合适的髓内钉（股骨、胫骨、肱骨选用的髓内钉直径为骨干峡部髓腔直径的 1/3；前臂将尺、桡骨看作一个整体，髓内钉直径略小于髓腔直径的2/3），根据骨折情况与进钉点和骨骺间的距离对髓内钉进行对称性预弯，预弧度为髓腔直径的3倍，弧形与钉头一致，将2根预弯的髓内钉分别插入至骨折平面处暂停，透视下对患者进行骨折复位并继续进钉，若复位困难，可在骨折处作一小切口，用顶棒协助复位。将2根髓内钉插入至预定的最终位置（透视下根据骨折的具体类型决定进钉的最终位置)［4］。旋转2根髓内钉的方向，使弓背相对，达到复位固定。折弯钉尾，一般骨皮 质外保留 1.0～1.5 cm，剪断后骨锉修整断端使其埋于皮下。

1.4 围手术期处理及随访计划

手术前后常规应用抗生素预防感染，术后采用石膏托或支具外固定保护患肢 1 个月，术后 12～14 d拆线，术后患者情况稳定后即复查X线片。术后1、2、3、6、9、12个月定期随访复查，检查钉尾情况、X线片观察骨痂生长情况以及患肢恢复情况，并告知正确的功能锻炼方法。术后9～12个月骨折完全愈合后拔除髓内钉。

2 结果

手 术 时 间 为 35～75 min，平 均 55 min；出 血 量 为30～80 ml，平 均 50 ml。25 例患者全部获得随访，随访时间为 2～15个月，平均 7.28 个月。其中4 例患者只随访2月余，可见大量骨痂形成，尚未完全愈合；其余21例均 获得 骨 性愈 合，愈合 时 间为 6～17 周 ，平 均9周。术后3例出现皮肤刺激症状，系钉尾刺激形成滑囊，有无色清亮液体渗出，拆除TEN进行切除滑囊清创缝合后症状消失，无感染情况发生，患肢功能恢复良好；1 例下肢短缩约 1.0 cm，但不影响功能。其余均无前臂旋转功能受限、肢体短缩畸形和关节活动受限。典型病例见图1。

3 讨论

四肢长骨骨折在儿童骨折中较常见，传统的治疗方法有手法复位、石膏固定、牵引复位后加夹板或石膏固定等，但缺点包括：卧床时间长、容易发生骨折再移位、需反复调整、影响早期起床活动及患儿难以配合治疗等，且由于儿童生理结构的特殊性，如延误治疗或因治疗不当常导致并发症的发生以及生长畸形。近年来，随着内固定器械的发展及骨折治疗理念的更新，采用TEN技术治疗儿童长骨骨折受到国内外小儿骨科医师的一致认可。

图1 患儿，男，10岁，车祸伤至左胫腓骨骨折

TEN技术的原理是应用“三点支撑”，即穿入点、骨折点、髓内钉头部与髓腔内接触点，从而维持骨折端位置稳定。2 枚髓内钉构成内框架[5]，骨折周围功能完整的四周肌肉作为外框架，双框架固定更加稳定骨折局部。生物力学上将这种固定方法称之为“内夹 板”理 论[6]，这种 框 架模 式 可有效 促进骨 痂生长，加速骨痂塑形，提高骨折愈合的质量。其优点包括：① 微创手术，切口小、损伤小、手术时间短、操作方便、康复快；② 闭合复位，不损伤内、外骨膜的血供，髓内钉的弹性允许骨折端的微动，可在骨折端间产生纵向应力刺激，同时促进骨痂形成，有助于儿童骨折的快速愈合，增加骨折愈合后的强度；③不损伤骺板，不影响骨骼发育；④患儿无需制动或制动时间短，可早期活动、痛苦小、效果确切；⑤ 取出内固定简单，仅需切开皮下拔出即可。同时，TEN治疗儿童长骨骨干骨折也有一些并发症及不足之处：如术中即刻出现医源性神经损伤、轴向偏移固定或不稳定、医源性新骨折块及髓内钉自干骺端穿出等[7]，且手术过程需在“C”型臂X线机透视下复位固定，暴露在X线下可能会影响患儿的生长发育，但剂量较小，可通过提高术者经验及技术水平等减少透视次数。术后并发症包括伤口感染、关节积液、组织激惹、钉端刺破皮肤、骨折畸形愈合（旋转、成角、短缩）等[8,9]。

钉尾刺激征是最常见的并发症，多为钉尾过弯或过长所致。本研究中3例股骨出现皮肤刺激症状，形成滑囊，有无色清亮液体渗出，考虑钉尾过长引起，取出髓内钉进行切除滑囊清创后症状均消失，无感染情况发生。研究认为钉尾长度应保留 1.0～1.5 cm[10]，钉尾过短可能造成取出困难，甚至可能会滑入髓腔。本研究中1例出现下肢较对侧短缩约1.0 cm，可 能 与 髓 内 钉 偏 细 ，术 后 不 适 当 的 功 能 锻炼，以及骨折不稳定、术后未使用石膏或外固定支具固定等有关。

综上所述，TEN治疗儿童长骨骨干骨折具有微创、快速、安全、简便的临床治疗方法。此技术对皮肤的创口及各种组织的损伤均较小，不影响骨髓内部的血液循环，不损伤骺板，术后骨折愈合时间短，治疗疼痛小，术后并发症少，是较好的手术治疗方法。

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[5]Flynn JM,Hr esko T,Reynolds RA,et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures:a multicenter study of early results with analysis of complications.J Pedia tr Or thop,2001,21(1):4-8.

[6] 陈国平,江建中,谭海涛.弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折31例临床分析.微创医学,2012,7(2):142-143.

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[10] 李东,顾章平,陈晖.弹性髓内钉治疗小儿长骨骨折 27例.实用骨科杂志,2011,17(10):941-944.

*通信作者：谭文甫，E-mail:Wenfu_tan126@.com