股骨近端防旋髓内钉与第三代Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

黄少辉谢章家 陈添 李兰泉 何生

（广东医学院第二附属医院骨外科，广东湛江 524003）

股骨近端防旋髓内钉与第三代Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

黄少辉*谢章家 陈添 李兰泉 何生

（广东医学院第二附属医院骨外科，广东湛江 524003）

∙经验交流∙

背景：股骨转子间骨折是老年髋部骨折中最常见的一种形式，其发生率逐年增高。目前，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和第三代Gamma钉已广泛用于老年股骨转子间骨折的治疗。

目的：探讨PFNA与第三代Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较。

方法：2009 年 1 月至 2012 年 12 月共收治老年股骨转子间骨折患者 36 例，男 13 例，女 23 例；年龄 75～84 岁，平均 79.9± 3.3岁。分别采用 Gamma钉治疗17例和PFNA治疗19例，比较两组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、负重下地时间、术后尖顶距（TAD）以及 Harris评分。

结果：两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、负重下地时间、术后TAD 以及Harris评分均无统计学差异（P＞0.05）。

结论：PFNA与第三代Gamma钉内固定方式有各自的优缺点，在治疗老年股骨转子间骨折方面均可获得较好的疗效。

Gamma钉；股骨近端防旋髓内钉；股骨转子间骨折

随着社会老龄化的发展，人口预期寿命延长，80%以上伴有骨质疏松症的股骨转子间骨折发生于老年患者。动力髋螺钉（dynamic hip screws,DHS）和接骨板内固定一直是治疗老年股骨转子间骨折的首选[1]，但失败率高达 8%～13%[2,3]，其缺点主要包括住院时间长、复位固定失效、感染风险大、下地活动时间长等。有学者认为老年股骨转子间骨折应选择全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）[4]，但二次翻修手术的几率较高，从而增加了术后并发症的风险。近年来，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）以 及 第 三 代 Gamma 钉 被 广泛用来治疗股骨转子间骨折。本文回顾性分析2009年1月至2012年12月分别采用PFNA与Gamma钉治疗的36例老年股骨转子间骨折患者，对比两种手术方法的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月至2012年12月共收治老年股骨转子间骨折患者36例，男13例，女23例；年龄75～84岁，平均（79.9±3.3）岁。骨折根据改良 Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型12例。合并症：高血压31例，冠心病5例，脑血管意外后遗症1例。36例患者均为新鲜闭合骨折，伤前均能行走或扶单拐行走。采用第三代Gamma钉治疗17例，PFNA组采用PFNA治疗19例。患者的年龄、性别、骨折类型及合并症情况均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 患者的一般资料

1.2 手术方法

所有患者均采取仰卧位、牵引床牵引复位，“C”型臂X线机透视下确定骨折复位满意。

1.2.1 Gamma 钉组：采用外侧切口，触摸到股骨大转子顶点，然后向近端延长作一长约 6 cm 的切口，视患者肥胖程度做适度延长，紧邻大转子部顶点暴露大转子尖端。选大转子顶点前 1/3 和后 2/3 交界处为入钉点，使用空心的弯曲尖锥开髓，使用3 mm 橄榄头导针作为扩髓导针，使用软钻对股骨干进行扩髓，每0.5 mm 递增，扩 髓直径远端比所用髓内钉大 1 mm，近端至少大 2 mm，长度至少在骨折线以远 5 cm，扩髓过程中注意防止骨折端移位。安装瞄准器臂、控制柄和瞄准器套筒后，装配选定好的髓内钉。徒手将髓内钉插入髓腔，避免使用暴力，向深部插入髓内钉直至拉力螺钉孔的半月形侧方影像位于股骨颈的下半部分。徒手钻出拉力螺钉的通道，置入长度合适的拉力螺钉，使其轴线位于股骨颈的冠状面中央略偏下的位置，侧面观察拉力螺钉应位于股骨颈的中央，注意不要穿透股骨头。近端置入防旋钉后即放松牵引。通过瞄准器和皮肤保护套筒置入2枚5 mm的股骨远端锁钉。置入尾钉封闭主钉的近端（图1）。

1.2.2 PFNA 组：手术切口同 Gamma 钉组，进针点在大转子顶点偏内缘，采用空心尖锥开髓后置入 3.2 mm导针并沿导针充分扩髓，轻轻旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折，透视主钉位置满意后安装角度瞄准器，将导针置入股骨头关节面下5 mm，使其位于股骨头正侧位的正中，测深并扩外侧皮质后直接置入所需长度的PFNA螺旋刀片，根据骨折的稳定性在瞄准臂导向下置入股骨远端锁钉（图2）。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料采用独立样本 t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

图1 患者，男，76岁，摔伤致左股骨转子间粉碎性骨折，选择第三代Gamma钉治疗

图2 患者，男，75岁，摔伤致股骨转子间粉碎性骨折，选择PFNA治疗

36例全部获得随访，随访时间为6～30个月，平均（19.5±3.2）个月。Gamma钉组中 14 例可以独立不扶拐行走，3例需扶拐下地行走；而PFNA组19例均可以独立不扶拐行走。36例中只有PFNA组中1例术后 出现 拉 力螺 钉 的切割（TAD 为 19 mm），隧 选择THA，术后恢复情况良好。无一例出现术后再骨折以及股骨干骨折、内固定物断裂、切口感染等并发症。两组的术中出血量、术后并发症发生率、负重下地 时 间 、术 后 尖 顶 距（tip-apex distance,TAD）、术 后Harris评分均无统计学差异（P＞0.05，表 2）。

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折的治疗原则

目前，80%以上伴有骨质疏松症的股骨转子间骨折发生于老年患者。为尽早活动、减少卧床时间，降低并发症发生率、致残率和死亡率，首选手术治疗[5,6]。

表2 两组的术中出血量、术后并发症发生率、负重下地时间、术后TAD、术后Harris评分

3.2 股骨转子间骨折手术治疗方式的选择

老年股骨转子间骨折的治疗方式大体分为内固定以及THA，内固定系统分为钉板固定和髓内固定，钉板固定包括空心钉、DHS，而髓内固定包括PFNA、Gamma钉。

3.2.1 空心钉：适用于高龄、身体状态较差，无法耐受麻醉或较长时间手术的患者，尤其适用于无移位的EvansⅠ型骨折，此类固定强度较低，近乎于姑息治疗[7]。

3.2.2 DHS：具有静力固定作用以及活动加压作用，对于 EvansⅠ、Ⅱ型骨折患者可获得良好的治疗效果[8]，但由于主螺钉力臂较长，剪切力过于集中，使得螺钉易出现断裂的可能，另外其难以防止股骨颈的旋转，螺钉容易穿出，因此DHS不适用于骨质疏松症较严重的反转子骨折以及EvansⅢ、Ⅳ型骨折。

3.2.3 PFNA：由 PFN 进一步改良成型，最大的优点在于螺旋刀片能承重和抗旋转，其锤击打入的方法使周围松质骨压缩得更加紧密，其防旋转作用使退钉现象极为罕见[9]，特别是对股骨转子间粉碎性骨折有较好的固定作用，受骨折类型的影响较小。

3.2.4 第三代 Gamma钉 ：在第二代 Gamma钉 基 础上进一步完善，其优点在于内植入物更小、骨质丢失更少，相应的拉力钉直径也更小，其将DHS与髓内钉技术相结合，恢复髋关节正常角度，固定物在髓腔内更靠 近 负 重 力 线[10]，适 用 于 稳 定 和 不 稳 定 的 股 骨 转 子间、转子下骨折。

3.2.5 THA：其治疗股骨转子间骨折在国内外已有大量报道，适用于重度骨质疏松性粉碎性骨折的高龄患者，是最直接、有效、快速的治疗手段[11]，但随着人口预期寿命的延长，增加了翻修的风险。

3.3 第三代Gamma钉与PFNA 的比较

本研究中PFNA组和第三代Gamma钉组均取得良好的治疗效果，两组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、负重下地时间、术后TAD值、术后Harris评分 均 无 统 计学 差 异（P＞0.05）。 而 yaozeng等[12]报道中 PFNA 组较第三代 Gamma 钉组的术中出血量少，认为造成这种结果的原因可能是不同术者对于设备的熟练程度不一。

本 研 究 仅 PFNA 组 中 1 例 出 现 螺 钉 切 割 。Baumgaertner等[13]认为主钉最理想的位置应该是在颈的中心位置，即主钉和螺旋刀片在正位和侧位X线片上均应出现在股骨头和颈的正中部位，同时提出TAD与螺钉切割有显著相关性，改善TAD可显著减少内固定失败率。Geller等[14]证实，术后 TAD＞25 mm的股骨转子间骨折患者的螺钉切割风险为 44%，TAD＜25 mm 患 者 中 无 一 例 出 现 螺 钉 切 割 的 并 发症。而本研究中少数患者的术后 TAD＞25 mm 但未出现螺钉切割，可能是与病例数较少有关。

虽然TAD是评估螺钉切出的重要因素，但骨折类型、复位情况、骨质情况等因素亦很重要。本研究中PFNA 组术后出现螺钉切割患者的术后TAD＜25 mm，但合并严重的骨质疏松症，过早下地增加了螺钉切割的发生几率。本研究中无一例出现再次骨折以及股骨骨折的并发症，可能与病例数较少有关。yaozeng 等[12]报道选择髓内固定治疗的107例股骨转子间骨折患者中6例出现股骨骨折的并发症，可能是由于欧美人种的股骨干长度以及股骨髓腔直径较东方人种大[15]，亦可能是由于髓腔扩孔的直径不够，故对股骨干髓腔钻孔的充分性可以一定程度地降低骨折风险。

综上所述，第三代Gamma钉与PFNA内固定方式有各自的优缺点，在治疗老年股骨转子间骨折方面均可获得较好的疗效。

[1]Wolfgang GL,Bryant MH,O’Neill JP.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fxation.Clin Orthop Relat Res,1982,(163):148-158.

[2]Bannister GC,Gibson AG,Ackroyd CE,et al.The fxation and prognosis of trochanteric fractures.A randomized prospective controlled trial.Clin Orthop Relat Res,1990, (254):242-246.

[3]Simpson AH,Varty K,Dodd CA.Sliding hip screws:modes of failure.Injury,1989,20(4):227-231.

[4]Haentjens P,Lamraski G.Endoprosthetic replacement of unstable,comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly,osteoporotic patient:a review.Disabil Rehabil,2005,27(18-19):1167-1180.

[5] 樊建军,董乐乐,于泽,等.Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折 37 例临床分析.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(4): 337-338.

[6]Evans E.The treatment of trochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg Am,1949,31(2):190-203.

[7] 王亦璁.骨与关节损伤.第六版,人们卫生出版社:1163.

[8]Mertl P,Mauger S,Jarde O,et al.[Trochanteric fractures of the femur.A retrospective study of 223 patients treated with the Dynamic Hip Screw].Eur J Orthop Surg Traumatol, 1995,5(2):123-127.

[9] 黄轶晖.三种内固定术治疗股骨转子间骨折的临床效果比较.山东医药,2010,50(51):102-103.

[10]王杰,殷磊,孙浩,等.高龄股骨粗隆下骨折的内固定治疗（附 52 例分析）. 中国骨与关节损伤杂志,2010,25(6): 534-535.

[11]Russell TA,Sanders R.Pertrochanteric hip fractures:time for change.J Orthop Trauma,2011,25(4):189-190.

[12]Yaozeng X,Dechun G,Huilin Y,et al.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti-rotation and the third generation of gamma nail.Injury,2010,41(12):1234-1238.

[13]Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fxation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg Am, 1995,77(7):1058-1064.

[14]Geller JA,Saifi C,Morrison TA,et al.Tip-apex distance of intramedullary devices as a predictor of cut-out failure in the treatment of peritrochanteric elderly hip fractures.Int Orthop,2010,34(5):719-722.

[15]Yang YH,Wang YR,Jiang SD,et al.Proximal femoral nail antirotation and third-generation Gamma nail:which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures?Singapore Med J,2013,54(8):446-450.

1674-1439（2013）10-0056-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-013

*通信作者：黄少辉，E-mail:13560511167@139.com