寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定治疗游离齿状突并可复性寰枢椎脱位*

劳立峰 钟贵彬 李谦益 李新锋 陈滨 刘祖德

（上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海 200127 ）

寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定治疗游离齿状突并可复性寰枢椎脱位*

劳立峰 钟贵彬 李谦益 李新锋 陈滨 刘祖德**

（上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海 200127 ）

∙临床论著∙

背景：游离齿状突并可复性寰枢椎脱位常需要手术治疗，但目前缺乏操作简单且安全有效的寰枢椎内固定方式。

目的：评估寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定植骨融合治疗游离齿状突并可复性寰枢椎脱位的疗效。

结果：11例术中均未发生椎动脉和脊髓损伤。术后均获得随访，随访时间为12～37个月，平均25个月，均未发生内固定物松动、断裂，术后疼痛和神经症状均得到缓解，术后JOA 评分较术前明显改善（P＜0.01），寰枢椎均融合。

结论：寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定植骨融合术治疗游离齿状突并可复性寰枢椎脱位是一种安全有效的方法。

游离齿状突；寰枢椎脱位；椎板钩；椎弓根螺钉

Background:Surgical treatment is essential for os odontoideum combined with reducible atlantoaxial dislocation,but a simple,safe and effective atlantoaxial internal fixation has not been developed.

Objective:To evaluate the curative effect of internal fixation and fusion with laminar hooks of C1 posterior arch and C2 pedicle screws for os odontoideum combined with reducible atlantoaxial dislocation.

Methods:From July 2005 to June 2012,11 patients with os odontoideum and reducible atlantoaxial dislocation were treated by internal fixation with laminar hooks of Cl posterior arch combined with C2 pedicle screws and autogenous iliac bone graft.The dislocation reduction,bone fusion rate,JOA functional score,radiological feature and postoperative complications were retrospectively analyzed.

Results:No vertebral artery injury and spinal cord injury occurred during operation.The mean follow-up period was 25 months in all 11 patients(ranging from 12 to 37 months).No loosening and breakage of internal fixation were observed after surgery.Pain and neurologic symptoms were relieved.JOAscore was significantly increased as compared with preoperative one(P＜0.01).Atlantoaxial fusion was seen in all the cases.

Conclusions:The fixation and fusion with laminar hooks of Cl posterior arch and C2 pedicle screws is safe and effective for os odontoideum combined with reducible atlantoaxial dislocation.

师：韩勃和蔺相如，说怕有怕的理由，说不怕有不怕的理由，俩人的对话，读起来肯定很有趣，哪两位同学来试一试？

游离齿状突可导致寰枢椎脱位，患者可能出现颈部疼痛、颈椎活动度受限、步态异常等神经系统症状[1,2]。严重的寰枢椎脱位可能引起脊髓压迫而导致瘫痪或死亡。目前尚无有效和可靠的非手术治疗方法稳定寰枢关节，所以伴有疼痛、活动受限或神经功能缺损的游离齿状突并寰枢椎脱位患者均应接受手术复位和融合[3,4]。

目前常用的寰枢椎融合技术包括钢丝固定植骨融合术、经寰枢椎关节突螺钉固定植骨融合术、寰椎侧块螺钉结合枢椎椎弓根螺钉固定植骨融合术等。后路钢丝固定植骨融合术操作简单，但经常导致假关节形成和脊髓神经损伤[5-7]；经寰枢椎关节突螺钉固定植骨融合术固定确切，文献报道其融合率高达100%[8-10]，但 该 术 式 对 术 者 技 术 要 求 较 高 ，学 习 曲 线较长，且文献报道23%的患者由于存在椎动脉或寰椎骨性结构异常而不适合关节突螺钉固定[11,12]。临床上常由于椎动脉解剖异常、寰椎椎弓根或侧块发育性狭小、术中钉道破坏、术者经验不足，而需要一种操作简单且安全有效的寰枢椎固定植骨融合术。

2005年7月至2012年6月，我院采用寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定自体髂骨植骨融合术治疗游离齿状突并可复性寰枢椎脱位患者 l1例，经随访均获融合，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本 组 患 者 11 例 ，男 7 例 ，女 4 例 ；年 龄 为18～53岁，平均 33.7 岁；术前 JOA 评分为 8～13 分，平均 10.2分。所有患者均有颈枕部疼痛伴颈部伸曲、旋转受限，其中3例伴脊髓受损症状，表现为不同程度的肢体感觉运动功能障碍及反射异常。11例中7例为外伤后陈旧性齿状突骨折（AndersonⅡ型），均在外院以颅骨牵引2～3周再行颈领石膏固定后发生骨折不愈合 ，转 入 本院进一步治疗；转入本院前病程为 3～4.6个月，平均3.5个月。

所有游离齿状突并寰枢椎脱位患者均需进行术前透视，确认为可复性脱位后方可采用该手术方法。通常在手术室进行神经监测下的牵引复位，通过“C”型臂X线机透视观察，如充分复位可以采取寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定（因为寰枢椎平面的椎管容积较下颈椎宽大，充分复位后，硬膜囊到寰椎后弓之间的间隙足够放置椎板钩而不会引起压迫）；如牵引下不能复位，脊髓压迫无法改善，则改为其他方法固定并进行脊髓减压，且不纳入本研究。

1.2 手术方法

全麻后取俯卧位，Mayfield 骨钳固定头颅并使颈椎处于轻度屈曲位。双肩通过阔胶带向尾侧适当牵引以便于手术暴露。

做枕骨至C3棘突后正中切口，暴露枕骨后下缘、寰椎后弓、枢椎椎板。寰椎后弓由中线向两侧暴露各 1～1.5 cm。以磨钻去除枢椎椎弓根进钉点处的骨皮质，将寰椎后弓与枢椎椎板之间的黄韧带从其外侧部附着点剥离，用神经剥离子探查枢椎椎弓根的内缘和上缘，用有刻度的椎弓根钻子与这两个方向平行由进钉点手动钻入形成钉道，钻入过程中不断以钝头探针探测钉道四周骨壁是否完整。本研究选择的钻入深度为 18～24 mm，以直径为 3.5 mm 的丝锥对钉道攻丝后，置入直径为 3.5 mm 的万向椎弓根螺钉。在“C”型臂X线机监视下调整颈椎至生理位，切开寰椎后弓骨膜，以神经剥离子向后弓上缘行骨膜下分离，在后弓椎管侧骨皮质与寰枕膜之间形成安放椎板钩的间隙，用磨钻修整后弓表面的骨嵴以适合椎板钩的形状，将合适的椎板钩插入寰椎后弓。选择长度合适的连接棒预弯后置入钩和钉的顶部螺母开口内，旋入并拧紧螺母固定。磨钻去除寰椎后弓、枢椎椎板及棘突表面的骨皮质形成植骨床，取右侧髂后上棘处半板骨块修剪成长条状铺于植骨床表面。放置负压引流管后逐层缝合切口。术中应用抗生素 1 次。内固定器械为 CDHM6 Vertex 颈椎内固定系统（由美敦力公司提供）。

1.3 术后处理

术后 24～72 h 拔除引流管，抗生素继续应用 1～2 d，术后2～3 d下床活动，摄颈椎正侧位X线片确定内固定的位置。颈托制动8～12周。术后1、3、6个月门诊随访，1年后每隔12个月通知患者随访一次，摄颈椎张口位及动力位X线片，以了解内固定融合情况。

2 结果

手术时间为 120～250 min，平均 190 min；出血量为 150～460 ml，平均 230 ml，术中未发生椎动脉及脊髓损伤。所有患者术后疼痛和神经症状均得到缓解，术后 JOA评分为 11～17 分，平均 15.9 分，较术前明显 改 善（P＜0.01)。术后随访 12～37 个月，平均 25 个月，未发生内固定物松动或断裂，所有患者寰枢椎植骨均融合。典型病例见图1。

3 讨论

游离齿状突是一种齿状突与枢椎椎体分离的少见病变，其病因学尚存争议，有先天性因素和获得性因素[2,13]。文献报道该种病例中大多有外伤因素[14-17]。治疗方面，大部分学者认为游离齿状突合并寰枢椎脱位或脊髓受压均应手术治疗[16-18]。Klimo 等[17]认为只有寰枢椎固定融合后才能永久保护患者对抗潜在灾难性寰枢椎移位导致的脊髓损伤。

Gallie[19]首次报道了后路钢丝固定植骨融合术，Brooks 和 Jenkins[20]及 Dickman 等[21]对其 进行了 改 进，通过改变钢丝的数量、环绕打结的方式及植骨块数量和位置来提高融合率。由于钢丝需经椎管内穿过，因此存在损伤颈髓的风险。同时，钢丝无法提供足够的强度以对抗颈部活动时的应力，术后必须以Halo 背心或 Minerva 支具 对颈部进行坚强外固定直至植骨融合，由此可引起钉道感染、脑脊液漏、吞咽困难等术后并发症。随着脊柱后路内固定器械的发展，这一技术目前已很少单独使用。

图 1 患者，女，39 岁，游离齿状突并可复性寰枢椎脱位。A、B、C.术前侧位及动力位X线片示寰枢椎不稳；D.CT 冠状位和矢状位重建可见游离齿状突；E.MRI矢状位可见寰枢椎脱位，伴脊髓压迫和T2加权高信号；F.术中寰枢椎内固定及植骨；G、H.术后正侧位X线片示寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉内固定物

Magerl和 Seeman[22]首次采用经寰枢椎关节突螺钉固定进行寰枢椎融合。该方法以螺钉固定双侧寰枢关节，同时辅以后路钢丝固定植骨术，可提供足够的固定强度，术后只需以颈托制动数周。有文献报导这种方法的融合率达 100%[8-10]，已成为最常用的寰枢椎融合方法。但并非所有患者都适合用这种方法进行寰枢椎融合，文献报道23%的患者由于存在椎动脉或寰 椎骨 性结 构的 异常 而 不适 合关 节突 螺钉 固 定[11,12]。另外，寰枢椎关节突螺钉对术者技术要求较高，学习曲线较长，而且这一技术操作时钉道向头侧的倾角较大，如患者较肥胖或存在胸椎后凸畸形，则技术上很难以这一角度向寰椎侧块方向钻孔形成钉道[23]。

本研究采用的寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定技术适用范围更广泛。在寰椎后弓完整的情况下均可运用椎板钩进行固定。文献报道，游离齿状突合并寰椎后弓缺如发生于同一个体的机会不多见[1]。另外，由于枢椎椎弓根钉的钉道方向不同于寰枢椎关节突螺钉，因此不适合经关节突螺钉固定的具有高位骑跨型横突孔的枢椎仍然适用于椎弓根螺钉固定。此外，该技术更为安全，寰枢关节充分复位的情况下，硬膜囊到寰椎后弓之间的间隙足够放置椎板钩，而且椎板钩很薄且边缘光滑，安放时无需像钢丝那样完全穿过寰椎后弓椎管一侧。根据枢椎椎弓根的解剖特点，术中用神经剥离子将寰椎后弓与枢椎椎板之间的黄韧带外侧部从附着点剥离后，通过椎管很容易观测到枢椎椎弓根的内缘和上缘，术者在置入椎弓根螺钉时可以通过直视以确保钉道平行于椎弓根的内缘和上缘。尽管枢椎的椎弓根很短，但其椎弓峡部的横径比多数胸椎椎弓根还大，可以完全容纳直径为 3.5 mm 的椎弓根螺钉。同时，由于枢椎椎弓根螺钉的进钉点与经寰枢椎关节突螺钉相比更靠近内上方，从而降低了椎动脉损伤的可能性。

本组11例游离齿状突并可复性寰枢椎脱位患者均行寰椎椎板钩联合枢椎弓根螺钉固定技术。术中均未发生椎动脉及脊髓损伤，术后疼痛和神经症状均得到缓解，随访中未发生内固定物松动或断裂，影像学提示患者寰枢椎植骨均融合。本组病例内固定术后植骨融合率高的原因可能包括：①所有病例术前进行牵引复位，均确认脱位是可复性，避免术后复位丢失形成假关节；②植骨采用自体髂骨精心修剪，植骨床去皮质化准备；③ 术后常规颈托制动8～12周；④本组病例数较少，植骨非融合率需要更大样本的研究。

寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定技术有其局限性，需要全面细致的术前评估。如下情况不建议采用本技术：①明显椎管狭窄患者因有脊髓压缩的额外风险，可能导致严重神经功能障碍者；②寰枢椎复位失败者；③寰椎后弓存在先天性缺陷、骨折或解剖位置过低，导致置钩困难者。在生物力学上，寰枢椎关节突螺钉联合钢丝环扎固定的三点固定技术的抗旋转能力优于本技术，而本技术加用横向连接和颈托制动也可以获得较好的植骨融合率。

寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定术可降低手术操作难度，减少术中脊髓、椎动脉损伤的风险，具备较好的生物力学稳定性，为后路寰枢椎融合治疗游离齿状突并可复性寰枢椎脱位提供了一种选择方法[24,25]。但本组病例数有限，尚需多中心的大样本病例研究。

[1]Fielding JW,Hensinger RN,Hawkins RJ.Os odontoideum. J Bone Joint Surg Am,1980,62(3):376-383.

[2]Arvin B,Fournier-Gosselin MP,Fehlings MG.Os odontoideum:etiology and surgical management.Neurosurgery, 2010,66(3 Suppl):22-31.

[3]Dai L,Yuan W,Ni B,et al.Os odontoideum:etiology,diagnosis,and management.Surg Neurol,2000,53(2):106-108.

[4]Ahmed R,Traynelis VC,Menezes AH.Fusions at the craniovertebraljunction.ChildsNervSyst,2008,24(10):1209-1224.

[5]Coyne TJ,Fehlings MG,Wallace MC,et al.C1-C2 posterior cervical fusion:long-term evaluation of results and efficacy.Neurosurgery,1995,37(4):688-692;discussion 92-93.

[6]Papagelopoulos PJ,Currier BL,Hokari Y,et al.Biomechanical comparison of C1-C2 posterior arthrodesis techniques. Spine,2007,32(13):E363-370.

[7]Reilly TM,Sasso RC,Hall PV.Atlantoaxial stabilization: clinical comparison of posterior cervical wiring technique with transarticular screw fixation.J Spinal Disord Tech, 2003,16(3):248-253.

[8]Kanat A,Aydin Y.Posterior C1-C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial arthrodesis.Neurosurgery,1999,44(3): 687-689.

[9]Gluf WM,Schmidt MH,Apfelbaum RI.Atlantoaxial transarticular screw fixation:a review of surgical indications,fusion rate,complications,and lessons learned in 191 adult patients.J Neurosurg Spine,2005,2(2):155-163.

[10]Low HL,Redfern RM.C1-C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial instability:a 6-year experience,and C1-C2 transarticular screw fixation-technical aspects.Neurosurgery,2002,50(5):1165-1166.

[11]Madawi AA,Casey AT,Solanki GA,et al.Radiological and anatomical evaluation of the atlantoaxial transarticular screw fixation technique.J Neurosurg,1997,86(6):961-968.

[12]Solanki GA,Crockard HA.Peroperative determination of safe superior transarticular screw trajectory through the lateral mass.Spine,1999,24(14):1477-1482.

[13]Flemming C,Hodson CJ.Os odontoideum:a congenital abnormality of the axis:case report.J Bone Joint Surg Br, 1955,37-B(4):622-623.

[14]Sankar WN,Wills BP,Dormans JP,et al.Os odontoideum revisited:the case for a multifactorial etiology.Spine,2006, 31(9):979-984.

[15]Stillwell WT,Fielding JW.Acquired os odontoideum.A case report.Clin Orthop Relat Res,1978,(135):71-73.

[16]Ni B,Zhou F,Xie N,et al.Transarticular screw and C1 hook fixation for os odontoideum with atlantoaxial dislocation.World Neurosurg,2011,75(3-4):540-546.

[17]Klimo P,Kan P,Rao G,et al.Os odontoideum:presentation,diagnosis,and treatment in a series of 78 patients.J Neurosurg Spine,2008,9(4):332-342.

[18]Osodontoideum.Neurosurgery,2002,50(3Suppl):S148-55.

[19]Gallic WE.Fractures and dislocations of the cervical spine. Am J Surg,1939,46:495-499.

[20]Brooks AL,Jenkins EB.Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method.J Bone Joint Surg Am,1978, 60(3):279-284.

[21]Dickman CA,Sonntag VK,Papadopoulos SM,et a1.The interspinous method of posterior atlantoaxial arthrodesis.J Neurosurg,1991,74(2):190-198.

[22]Magerl F,Seeman PS.Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation.Cervical Spine I. New York:Springer-Verlag,1987:322-327.

[23]Paramore CG,Dickman CA,Sonntag VK.The anatomical suitability of the Cl-C2 complex for transarticular screw fixation.J Neurosurg,1996,85(2):221-224.

[24]Ni B,Zhu Z,Zhou F,et al.Bilateral C1 laminar hooks combined with C2 pedicle screws fixation for treatment of C1-C2 instability not suitable for placement of transarticular screws.Eur Spine J,2010,19(8):1378-1382.

[25]臧危平,刘祖德,李展春,等.寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉固定治疗Ⅱ型齿突骨折.脊柱外科杂志,2008,6 (5):193-196.

Laminar hooks of Cl posterior arch combined with C2pedicle screws in the treatment of os odontoideum and reducible atlantoaxial dislocation*

LAO Lifeng,ZHONG Guibin,LI Qianyi,LI Xinfeng,CHEN Bin,LIU Zude**
(Department of Orthopaedic Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127,China)

Os odontoideum;Atlantoaxial dislocation;Laminar hook;Pedicle screw

1674-1439（2014）01-0001-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.02-001

上海高校优秀青年教师培养资助计划（JDY10080）

**通信作者：刘祖德，E-mail:renjispine@gmail.com