减少全膝关节置换术围手术期出血的探讨

牛云峰刘金榜 李广贤 何雨 许金松

（安阳地区医院骨科，河南安阳 455000）

减少全膝关节置换术围手术期出血的探讨

牛云峰*刘金榜 李广贤 何雨 许金松

（安阳地区医院骨科，河南安阳 455000）

背景：全膝关节置换术（TKA）是关节外科失血较多的手术之一，如何有效降低TKA围手术期失血一直是关节外科医师研究的重点。

目的：通过术中选择性应用止血带及术后适当关闭引流管对TKA失血量的影响，探讨减少TKA围手术期失血量的方法。

方法：2013年1月至2013年5月，因膝骨关节炎拟行单膝TKA患者53例，根据术中应用止血带方式及术后引流管开放形式分为两组。观察组30 例，采用截骨完成后短期应用止血带联合术后早期夹闭 4 h 引流管；对照组 23例，术中全程使用止血带及术后引流管处于自然开放引流状态。记录术中出血量及术后引流量，根据患者身高、体重和手术前后红细胞压积（Hct），通过Gross方程计算患者的总失血量，进而得出隐性失血量，记录两组术后输血的病例数，并计算平均输血单位，记录术后 1、3、5 d的晨起体温，记录出院前后膝关节功能评分（HSS）。

结果：观察组的术中出血量明显多于对照组，术后引流量少于对照组，总出血量及隐性失血量少于对照组，均存在统计学差异（P＜0.05）；观察组的输血例数及平均输血单位均少于对照组；两组的围手术期晨起体温、膝关节HSS功能评分无统计学差异（P＞0.05）。

结论：采用截骨完成后短期应用止血带联合术后早期夹闭4 h引流管可明显减少TKA围手术期出血量。

全膝关节置换；止血带；引流管；出血量

Background:Total knee arthroplasty(TKA)is always associated with major bleeding volume.Therefore,how to reduce blood loss during TKAhas been the focus of research for joint surgeon.

Objective:To statistically analyze the effects of intraoperative selective application of tourniquet and appropriate postoperative drain clamping on blood loss of TKA.

Methods:From January 2013 to May 2013,53 patients with osteoarthritis underwent unilateral TKA and were divided into observation group(n=30)and control group(n=23).In observation group,tourniquet was used in part-time intraoperatively, and the drain tube was clamped for 4 hours after surgery.In control group,tourniquet was used conventionally,while drain tube was not clamped postoperatively.Drain tubes were removed 48 hours after surgery in both groups.The bleeding volume of the operation and wound drainage after surgery were recorded.Total blood loss was calculated according to Gross formula through height,body mass and pre-and post-operative hematocrit.Hidden blood loss was gotten by subtracting the visible blood loss from total loss.The cases of transfusion and the average units of transfusion were recorded.The average temperature in 1d,3d,and 5d after surgery and the scores of knee joint function were also recorded.

Results:Intraoperative blood loss in observation group was significantly more than that in control group,while wound drainage,total blood loss and hidden blood loss,cases of transfusion and average units of transfusion in observation group were significantly less than those in control group(P＜0.05).There were no significant differences in temperature and scores of knee joint function between two groups(P＞0.05).

Conclusions:The part-time application tourniquet during TKA and 4-hour clamping drainage after TKA can effectively decrease the volume of bleeding.

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）在临床上的应用越来越广泛。由于 TKA 需要广泛松解软组织，且松质骨创面较大，故围手术期出血量远高于全髋关节置换手术（total hip arthroplasty,THA），虽然采用术中应用止血带、术后冰敷、加压包扎、自体血回输等措施可以减少一部分出血量，但多数患者仍需要术后输血，因此如何减少围手术期出血量是TKA的一个重点和难点。本研究通过术中选择性应用止血带及术后适当关闭引流管对TKA出血量的影响，探讨减少TKA围手术期出血量的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月至2013年5月行TKA治疗膝骨关节炎患者53例，根据术中应用止血带方式及术后引流管开放形式随机分为观察组和对照组：观察组30例，男13例，女17例，年龄56～76岁，平均67岁；对照组23 例 ，男10例 ，女13例，年 龄65～79岁，平 均 72岁。两组患者术前均详细告知手术方法、止血带使用利弊及引流管的夹闭情况。两组患者的性别、年龄及选用假体品牌构成比无明显差异。

纳入标准：均为初次行单侧TKA患者；24 h补液总量不超过 2000 ml者。排除标准：严重骨质疏松症患者；严重膝关节内外翻畸形及胫骨平台需要植骨患者；中重度抑郁患者；合并髋关节或脊柱病变影响膝关节术后功能者；24 h 补液总量超过 2000 ml者。

1.2 手术方法

根据患者经济水平选择进口或国产假体，品牌分别为捷迈和力达康。手术由同一组医师完成，均采用膝关节正中入路沿髌内侧缘切开关节囊术式，均采用后稳定型骨水泥假体。观察组术中于软组织松解及截骨完成后开始充气止血带，直至手术结束绷带加压包扎后放气，术后常规夹闭引流管 4 h后再予以开放引流；对照组术中全程使用止血带，术后引流管处于自然开放引流状态。两组术后均放置同一型号引流装置，均采用棉花腿加压包扎、间断冰敷并适当抬高患肢，引流管于术后 48 h 内拔除。术后常规使用低分子肝素钙 5000 U ih qd，术后监测血红蛋白（hemoglobin,HGB），以 HGB＜80 g/L 为术后输血标准，输注去白细胞悬浮红细胞，并记录输血量。麻醉恢复后即开始活动踝关节，进行收缩锻肌肉炼，术后常规行双下肢静脉彩超，观察深浅静脉血栓发生情况，术后 2～3 d 在助步器辅助下行走，术后 2 周左右切口拆线。

1.3 观察指标

分别记录两组的术中出血量及术后引流量；记录患者的身高、体重及手术前后红细胞压积（hematocrit,Hct），应用 Gross方程[1]根据 Hct计算围手术期总失血量（公式 1）。术前血容量（patient blood volume, PBV）通过 Nadler等的方程（公式 2）来计算（男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女 性 患 者 k1= 0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。显性失血量的估算方法为吸引器瓶中的液体量减去术中冲洗液用量，再加上纱布、纱垫、手术单上增加的净重，进而推算出隐性失血量（公式3）：

记录术后 1、3、5 d 的晨 6 时体温；记录出院前后膝关节功能评分（HSS）。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，术中出血量、术后引流量、隐性失血量及总出血量以表示，组间比较采用 t检验，P＜0.05 为有统计学差异，可信区间为 95%。术后两组间输血例数的比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

观察组的术中出血量明显多于对照组，但术后引流量、隐性失血量及总失血量均明显小于对照组，均存在统计学差异（P＜0.05，表1）。输血人数：观察组 7 例 ，占 23.3%，平 均 输 血 量 3.1 U；对 照 组 12 例 ，52.2%，平均输血量输血 3.8 U，两组间输血例数百分比有统计学差异（P＜0.05）。两组术后 1、3、5 d 观测每日晨 6时体温无统计学意义（P＞0.05，表 2）；两组术后2周的HSS评分均较术前有明显改善（P＜0.05，表3），但两组间比较无统计学差异（P＞0.05，表3）。

3 讨论

表1 术中失血量、术后引流量、隐性失血量和总失血量（,ml）

表1 术中失血量、术后引流量、隐性失血量和总失血量（,ml）

△与对照组相比较P＜0.05

?

表 2 术后1、3、5 d的平均体温值（,℃）

表 2 术后1、3、5 d的平均体温值（,℃）

?

表3 术后膝关节功能评分（, 分）

表3 术后膝关节功能评分（, 分）

△与术前相比较 P＜0.05

?

TKA手术由于涉及广泛的软组织松解和大面积的松质骨截骨操作，因而失血量大。据报道，单侧TKA的总出血量约 1500 ml，术中出血量为 100～500 ml，术后引 流 量 为 300～800 ml，隐 形 失 血 量 为 500～800 ml[2,3]。如此大量的失血必然引起术后的贫血，贫血易引致休克、器官损害、伤口不愈等并发症，而采用异体输血纠正贫血可能带来发热、过敏、病毒感染等潜在危害。尽管采取术前预存自体血，术中术后自体血回输等措施可以显著降低异体血输血，但是依然有操作复杂、价格高、自体血回收回输易污染等缺点。因此，控制管理围手术期出血始终是TKA手术值得关注和研究的重点。

3.1 选择性应用止血带

早期采取全程止血带下进行手术操作，以期降低术中出血量，但是患者术后引流量多达 700～800 ml。又尝试在关闭切口前放松止血带进行止血操作，以期降低术后引流量，然而对比研究发现减少出血的效果并不理想[4,5]，甚至增加出血量[2]。Thorey 等[6]在进行双侧TKA时分别采取不同的放松止血带时间，比较发现术中放松止血带止血与缝合伤口加压包扎后放松止血带的两侧TKA手术的失血量与并发症的发生率均无统计学差异，因此为避免手术和麻醉时间延长所带来的潜在风险，不建议术中放松止血带。20 世纪 70 年代，有研究发现止血 带放松后 5 min 内是出血量的高峰[7]，这可能是术中放松止血带不能减少出血量的原因之一。

近年来，有报道称应用止血带不增加血栓疾病的发生率[8,9]，也有研究称应用止血带后血栓疾病的发生率高达 5.3 倍[10]。TKA 术中应用止血带后血栓性疾病的发生率增高已成共识，近年来综合文献的 Meta分析提示应用止血带与血栓性疾病的发生率增高有关[11,12]。尽管尚无文献表明应用止血带增加肺栓塞的发病率，但为减少血栓性疾病的发生率，TKA术中减少甚至不用止血带渐成主流。

有研究认为，应用止血带增加了TKA手术的隐性出血，与不用止血带的总失血量比较无显著差异，而且应用止血带有妨碍功能锻练，增加止痛药应用等 缺点[13,14]；更有文献报 道 应用止血带增加 TKA 手术的总出血量[15,16]。而不用止血带进行 TKA 手术的术中出血多，特别是截骨时的出血往往难以控制。当使用骨水泥假体时，骨创面渗血可能造成骨水泥粘固不牢、假体安装失败或早期松动。研究证实TKA术后神经肌肉的功能障碍及疼痛与止血带充气时间和充气压力密切相关[17,18]，因此许多学者开始尝试术中部分时段应用止血带，希望减少止血带使用时间以降低止血带相关的疼痛及功能障碍，同时还能保持安装骨水泥假体时干净的骨创面。闫昌葆等[19]仅在术中安装骨水泥假体时应用止血带，与全程应用止血带相比出血量无差别，而短时使用止血带患者术后膝关节功能更好。李想等[20]在截骨前应用止血带直至关节囊缝合结束，发现出血量及贫血的发生率与全程应用止血带无明显差异。曹学伟等[21]在截骨完成后开始应用止血带直至手术结束，发现可以降低隐性失血及总失血量，减少输血比例。本研究证实，截骨完成后开始应用止血带直至手术结束可有效降低TKA的总失血量。分析以上3种短期应用止血带的方法对出血控制效果不同的原因如下：①仅在安放假体时应用止血带：因止血带应用时间短，不能明显减少术中出血，且止血带在术中再次放开，同手术结束前放松止血带止血一样，易造成更多的出血。②截骨前应用止血带：后关节囊附近的膝下动脉及交叉韧带、半月板的供血血管损伤是造成TKA术后引流量大的重要原因，这些结构在截骨完成前常无法充分松解暴露，止血带充气后进行松解后关节囊时不易发现其损伤，不能及时予以处理，因此截骨前应用止血带亦无法降低总失血量。③截骨完成后直至手术结束时应用止血带：不仅可以在直视下对后关节囊附近进行彻底松解止血，而且因为软组织松解已经结束，不必担心有活动性的关节腔出血，直至加压包扎结束，从而有效减少术后引流量。

3.2 适当关闭引流管

TKA术后为避免关节腔及创腔内血肿影响切口愈合及增加感染风险，传统对策是留置引流管。Larsson 等[7]的实验证实放松止血带 5 min 内是出血的高峰，Jou 等[22]和 Senthil等[23]认为术后失血主要发生在最初几小时（2小时内失血占术后失血总量的37%，4小时内失血占术后失血总量的 55%），因此术后早期几个小时进行控制出血对术后引流量减少的作用明显。许多关节外科医师认为创口内放置引流管减弱了“密闭腔隙血肿填塞效应”的止血作用，从而增加了术后失血量，因此有日本学者开始采用夹闭引流管的方法，以期增加关节腔压力，促进止血，减少术后引流量[24]。报道夹闭引流管的时间从 1 h[25]至24 h[26]，方法包括完全夹闭或夹闭期间短时放松等[27]。也有学者在夹闭引流管同时关节腔注入稀释的肾上腺素盐水[28,29]。Niloy 等[25]发现术后 1 h 放开引流管可以减少术后引流量、HGB降低值及输血要求，尽管后两者的降低无统计学差异。Prasad 等[26]对比术后夹闭引流管 1 h 与夹闭 2 h、每 10 min 放开 1 次直至 24 h，发现间断夹闭 24 h对减少出血量更有效。Stucinskas等[30]证实夹闭 4 h 能显著减少出血，但在减少输血比例方面无统计学差异。Shen 等[31]研究发现，夹闭 4 h 引流管可显著降低出血量，且显著减少术后HGB降低值。Kiely 等[32]实验发现夹闭引流管 2 h 并不能减少出血量，亦不能降低输血需要。Tsumara 等[33]发现术后夹闭 1 h 相比术后引流血回输可以更有效地降低总失血量，间接证实夹闭引流管可以显著减少出血量，但是其夹闭引流管的同时应用稀释的肾上腺素盐水注入关节腔。Tai等[34]通过对文献的 Meta 分析研究得出结论，夹闭引流管至少 4 h 以上方可降低出血 量 。 Huang 等[35]的 Meta 分 析 也 提 示 了 相 同 的 结果。因此我们采用术后引流管夹闭至少4 h的办法以期降低术后出血量。

多数文献并不支持单纯调整止血带的应用可以降低总出血量；除 Shen 等[31]的文献报道以外，多数文章尽管均提示夹闭引流管可以降低术后引流量，但是对于HGB降低值的减少和输血需要的减少并无统计学意义。综上所述，单纯采用某一种办法所减少的出血量占总出血量的比例偏低甚至并未减少总出血量。因此，尝试联合应用多种手段降低TKA的失血量。Yildiz 等[36]报道采用弹性包扎结束后放松止血带技术联合术后夹闭引流管 6 h 可以显著降低失血量及 HGB 下降值。Moráis等[37]通过多种因素联合应用使异体输血率降至0。本研究尝试综合应用目前文献报道最可能减少出血量的办法，以期减少总出血量，研究表明采用截骨完成后短期应用止血带联合术后早期夹闭 4 h引流管的方法具有简单、实用等优点，可以显著降低围手术期出血量，并可以降低总出血量及输血要求，具有重要的临床意义。

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How to reduce blood loss during total knee arthroplasty

NIU Yunfeng*,LIU Jinbang,LI Guangxian,HE Yu,XU Jinsong
(Department of Orthopaedics,Anyang District Hospital,Henan 455000,China)

Total knee arthoplasty;Tourniquet;Drainage tube;Volume of bleeding

*通信作者：牛云峰，E-mail:yf7168@sina.com