合并糖尿病的腰椎管狭窄症患者手术治疗效果分析

宋友东李书纲*纪强许德荣任志楠蔡思逸

（1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730；2.青岛市中心医院脊柱外科，山东青岛 266042）

合并糖尿病的腰椎管狭窄症患者手术治疗效果分析

宋友东1李书纲1*纪强2许德荣1任志楠1蔡思逸1

（1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730；2.青岛市中心医院脊柱外科，山东青岛 266042）

背景：糖尿病常因合并腰椎管狭窄症而需手术治疗，若同时合并糖尿病性周围血管或神经病变，其手术效果往往会受到很大影响。但目前很少有学者对合并糖尿病的腰椎管狭窄症患者的临床疗效进行随访研究。

目的：探讨合并糖尿病的腰椎管狭窄症患者的手术治疗效果。

方法：回顾性分析2008年3月至2012年12月手术治疗的腰椎管狭窄症患者94例，分为合并糖尿病组（A组）及单纯腰椎管狭窄症组（B组）各47例。通过比较两组患者体重指数、住院时间、融合节段、手术时间、术中出血量、术后引流量、围手术期并发症发生率、术前及术后1年随访的VAS评分及JOA评分、术后1年融合率等临床指标评价糖尿病对腰椎管狭窄症患者手术疗效的影响。

结果：两组患者的性别、年龄、手术时间、术中出血量、围手术期并发症发生率、术前及术后1年随访的VAS评分及JOA评分、术后 1 年融合率均无统计学差异（P＞0.05），两组患者的体重指数、住院时间、术后引流量有统计学差异（P＜0.05）。

结论：合并糖尿病的腰椎管狭窄症患者的住院时间明显延长，术后引流量增加，但手术疗效尚可。

糖尿病；腰椎管狭窄症；治疗效果

Background:There are few studies on surgical outcome in the patients with lumbar spinal stenosis combined with diabetic peripheral vascular or nervous diseases.

Objective:To explore the surgical outcome in the patients with lumbar spinal stenosis accompanied by diabetes mellitus.

Methods:Ninety four patients received lumber spinal canal decompression in our hospital from March 2008 to December 2012 and were divided into two groups:diabetic group(n=47)and non-diabetic group(n=47).Body mass index(BMI),hospital stay,fused segments,operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,complications,JOA and VAS scores,and fusion rate were compared between two groups.

Results:There were no significant differences in terms of gender,age,operative time,intraoperative blood loss,complications,JOA and VAS scores or fusion rate between two groups（P＞0.05）.However,BMI,hospital stay and postoperative drainage indicated significant difference between two groups（P＜0.05）.

Conclusions:Hospital stay and postoperative drainage will increase in the patients with lumbar spinal stenosis accompanied by diabetes mellitus,but patients are satisfied with surgical outcome.

糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，远期常并发末梢神经病变和血管病变，其症状与腰椎管狭窄症类似。当腰椎管狭窄症患者合并糖尿病性血管或神经病变时，两者常常难以鉴别，从而影响手术效果。Glassman 等[1]回顾性分析 137 例手术治疗的腰椎管狭窄症患者，其中胰岛素依赖型糖尿病患者43例，非胰岛素依赖型糖尿病患者51例，单纯腰椎管狭窄症患者43例，结果显示糖尿病患者行腰椎管减压手术 的 围 手 术 期 并 发 症 明 显 增 加 。 但 Cinotti等[2]回 顾性分析25例单纯腰椎管狭窄症患者与25例合并糖尿病患者的临床资料，结果显示糖尿病组患者可以获得与单纯腰椎管狭窄症患者相同的临床效果。对于手术治疗腰椎管狭窄症伴糖尿病患者的疗效，不同医师持不同观点，目前尚有争议。

本研究通过对患者临床资料的随访，比较单纯腰椎管狭窄症患者与同时合并糖尿病患者的围手术期并发症、术前和术后 VAS评分及JOA 评分等临床指标，以进一步探讨腰椎管狭窄症伴糖尿病患者的手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2008年3月至2012年12月由同一主刀医师手术治疗的腰椎管狭窄症患者347例，其中合并糖尿病且有完整随访资料的患者47例（A组），再随机选取与A组年龄、性别相仿的单纯腰椎管狭窄症患者47例（B组）。所有患者均有腰痛、下肢疼痛和（或）麻木以及间歇性跛行等腰椎管狭窄症症状，病程＞6个月。统计数据包括两组患者的性别、年龄、体重指数、融合节段、糖尿病患病时间及治疗药物、手术时间、术中出血量、术后引流量、围手术期并发症发生率、住院时间、术前及术后1年随访的VAS评分及JOA评分。

1.2 病例纳入排除标准

纳入标准：① 有严重腰痛、下肢疼痛和（或）麻木以及间歇性跛行等腰椎管狭窄症症状，病程＞6个月；②所合并糖尿病必须是用胰岛素或口服降糖药的1型或2型糖尿病；③ 病历记载及随访资料完整。排除标准：① 合并颈椎病、胸椎管狭窄症、退行性脊柱侧凸的患者；② 依据症状、血管超声、肌电图或查体结果排除糖尿病性外周血管及周围神经病变。

1.3 疗效评估

术中出血量以手术记录为准。所有患者术后均放置引流管，24 h 引流量＜50 ml者可拔除引流管，最终比较两组患者各自总引流量的均值。将威胁生命、需要再次手术治疗、伤口感染或遗留永久性伤害的并发症归为严重并发症；将无需清创处理的伤口愈合不良、脑脊液漏归为轻度并发症。术前及术后1年随访时采用VAS及JOA评分对手术效果进行评价。以CT关节突平扫及矢状位重建骨窗相为标准评价植骨融合情况。骨融合标准[3,4]为：① 融合节段小关节间隙骨桥形成，植骨区无透亮带，小关节面模糊；② 若有融合器，植骨融合器与椎体间见骨小梁通过，无透亮带。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料间比较采用配对t检验进行分析，计数资料间比较采用 卡 方 检验和 Fisher精确概率法 进 行 分析。以 P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况比较

A 组患者年龄为 48～78 岁，平均（64.8±6.9）岁，男21例，女26例；B组患者年龄为45～77岁，平均（61.7± 8.7）岁，男 24 例，女 23 例。两组患者的年龄、性别无统计学差异（P＞0.05，表 1）。A 组患者 BMI为 19.4～36.7，平均 27.6±4.3，其中使用二甲双胍患者 16 例、阿卡波糖14例、消渴丸2例、吡格列酮2例、格列齐特1例、格列吡嗪2例、格列本脲1例、格列美脲2例，发现糖尿病时间及使用药物情况详见表2。B组患者BMI为 18.1～28.2，平均 22.3±3.6。两组患者的BMI具有统计学差异（P＜0.05，表1）。

表1 人口统计学数据

表2 A组患者发现糖尿病时间及使用药物情况

2.2 手术治疗比较

A组患者行单节段融合14例，2节段融合19例，3节段融合11例，4节段融合2例，5节段融合1例，平均融 合 节 段（2.1 ± 0.9）节 ；手 术 时 间 66～285 min，平 均（148.7 ± 51.4）min；术 中 失 血 量 200～1300 ml，平 均（350.0±219.5）ml；术后伤口引流量为 5～800 ml，平均（125.0±104.8）ml；住院时间 7～40 d，平均（15.4±6.8）d；术后1年的融合率为95.7%。B组患者行单节段融合16例，2节段融合18例，3节段融合9例，4节段融合4例，平均融合节段（2.0±0.9）节；手术时间 60～250 min，平均（131.3±46.4）min；术中失血量 60～1300 ml，平均（361.7±353.4）ml；术后伤口引流量为 5～450 ml，平均（72.6± 48.6）ml；住 院 时 间 5～18 d，平 均（9.6 ± 3.1）d；术后 1年的融合率为97.9%。两组患者的融合节段、手术时间、术中出血量、术后1年的植骨融合率无统计学差异（P＞0.05，表 3），而两组患者住院时间、术后引流量有统计学差异（P＜0.05，表3）。为了分析造成此种情况的具体原因，我们把糖尿病患者按体重指数分为2组，其中A1组为体重指数正常患者，共8例；A2组为体重指数偏高患者，共39例。并分别与B组进行比较，结果显示A2组与B组患者的体重指数、住院时间、伤口引流量均有统计学差异，但两组患者并发症发生率无统计学差异；而A1组与B组均无统计学差异（表4）。

2.3 VAS及JOA 评分

A组患者术前平均VAS评分、JOA评分分别是（8.9±3.2）分 、（9.7±3.6）分 ，术 后 1 年随 访时 平 均 VAS评 分 、JOA 评 分 分 别 是（3.3±1.7）分 、（25.7±7.8）分；B组 患 者 术 前 平 均 VAS 评 分 、JOA 评分 分 别 是（8.6± 2.4）分 、（10.4± 4.3）分 ，术 后 1 年 随 访 时 平 均 VAS 评分 、JOA 评 分 分 别 是（2.3±0.8）分 、（27.8 ±8.2）分 。 两组患者组内术前、术后 VAS及 JOA 评分均有统计学差异，而组间术前、术后VAS及JOA评分差异均无统计学差异（表5）。

2.4 并发症

A组患者有1例术后伤口感染，为严重并发症，给予抗生素、负压引流对症治疗后痊愈出院；另有1例出现伤口脂肪液化，为轻微并发症通过加强换药后治愈出院。B组患者有1例术中出现硬脊膜撕裂，为轻微并发症，术中行硬脊膜修补，术后伤口引流未见异常。但A组同B两组患者的并发症发生率无统计学差异（P=1.000）。

3 讨论

糖尿病可以从多方面影响手术治疗效果，其中最常见的为糖尿病性周围神经病变，有两大特点：①多神经病变，主要表现为远端支配区袜套样或手套样分布区感觉异常或疼痛；②不对称性，主要表现为单一运动神经或脊神经根病变。两者可同时出现，并可能伴有突然且剧烈的疼痛症候群，多表现为夜间痛、触之不适、体重减轻，但与体位改变无关[5,6]。与此同时，糖尿病患者周围血管病发生率大大增加，也可引起间歇性跛行。当腰椎管狭窄患者合并糖尿病性周围神经病变或血管病时，很难准确判断出何者为引起间歇性跛行的主要因素，从而影响手术疗效。即使不合并糖尿病性周围神经病变，目前研究发现，糖尿病患者围手术期并发症发生率也较高，尤其是伤口感染的发生率增加，手术治疗效果与单纯腰椎管狭窄患者相比仍较差[2,5,7,8]。

表3 手术治疗的相关数据（）

表3 手术治疗的相关数据（）

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表4 A1、A2与B组患者比较结果（）

表4 A1、A2与B组患者比较结果（）

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表5 VAS及 JOA评分（）

表5 VAS及 JOA评分（）

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本研究发现，糖尿病患者相对于单纯腰椎管狭窄症患者体型偏胖，术后伤口引流量明显增加，且住院时间明显延长。其中肥胖患者因显露困难，手术切口大，暴露范围广，组织渗血渗液增多，因此术后伤口引流量明显增加；同时增加患者术后脂肪液化、切口愈合不良、伤口感染的风险，从而明显延长住院时间。

仔细分析此类患者的症状及体征特点并结合影像学检查、下肢血管超声检查及肌电图检查可有效鉴别腰椎管狭窄症与糖尿病性周围神经病变及血管病变，提高患者临床满意度。只要严格掌握适应证，糖尿病不会影响腰椎管狭窄症的手术疗效。

本研究尚有不足之处:① 为回顾性研究；② 为了消除不同手术方式对手术效果的影响，我们只选择由同一医师主刀治疗的患者，因此样本量较小，所得结果较局限；③因缺乏数据而无法对糖尿病的控制情况进行更为科学有效的评估。尚需进行前瞻性随机对照研究，以进一步明确糖尿病合并腰椎管狭窄症患者的手术疗效。

参考文献

[1]Glassman SD,Alegre G,Carreon L,et al.Perioperative complications of lumbar instrumentation and fusion in patients with diabetes mellitus.Spine J,2003,3(6):496-501.

[2]Cinotti G,Postacchini F,Weinstein JN.Lumbar spinal stenosis and diabetes.Outcome of surgical decompression.J Bone Joint Surg Br,1994,76(2):215-219.

[3]Marchi L,Abdala N,Oliveira L,et al.Stand-alone lateral interbody fusion for the treatment of low-grade degenerative spondylolisthesis. ScientificWorldJournal, 2012, 2012: 456346.

[4] 陈柏领,刘少喻,谢登辉,等.后路 360°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效.中山大学学报(医学科学版), 2009,30(6):789-792.

[5]Simpson JM,Silveri CP,Balderston RA,et al.The results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus.JBoneJointSurg Am,1993.75(12):1823-1829.

[6] 贺小兵,卢卫忠.糖尿病对腰椎管狭窄症患者术后康复效果的影响：1:1配对分析.中国临床康复,2006,10(4):39-41.

[7]Chen S,Anderson MV,Cheng WK,et al.Diabetes associated with increased surgical site infections in spinal arthrodesis.Clin Orthop Relat Res,2009,467(7):1670-1673.

[8]Arinzon Z,Adunsky A,Fidelman Z,et al.,Outcomes of decompression surgery for lumbar spinal stenosis in elderly diabetic patients.Eur Spine J,2004,13(1):32-37.

第二届SICOT中国部学术大会暨中国部关节学会成立大会

由SICOT中国部主办，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科承办，中国骨与关节外科杂志、北京协和医院骨科、华西医院骨科协办的第二届SICOT 中国部学术大会暨 SICOT 中国部关节学会成立大会将于2014年6月27日～29日在武汉香格里拉大酒店举行。

SICOT是国际知名的矫形与创伤学术组织，创立于1929 年的法国巴黎，目前总部位于比利时布鲁塞尔。SICOT专注于在全球范围内推动骨与创伤学的进步，提升医疗水平；并致力于骨与创伤学科临床治疗、科研、教学的交流与培训。目前SICOT 拥有超过110个国家与地区会员，每年都举办全球最高水平的骨科临床与科研学术会议以及相关行业大会，得到全球骨科界认识的高度赞誉。

SICOT 中国部成立于2011年，现任主席为中国工程院院士、北京协和医院外科学系主任邱贵兴院士。在邱院士的领导下 SICOT中国部在国际骨科学领域的学术影响力日益上升，广州于2012 年成功申办 2015年 SICOT全球骨科大会。与此同时，越来越多的骨科专家和业内人士也积极的申请加入 SICOT中国部，并以SICOT 中国部为舞台向全世界的骨科同行展示中国骨与创伤学科的进步和成就，同时以全球视角了解世界骨与创伤学的发展。

本次大会由邱贵兴院士、陆瓞骥教授（香港）、Eulert教授（德国）、金大地教授、姜保国教授、裴福兴教授、杨述华教授等SICOT 国际讲师领衔，就骨与创伤领域问题展开讲述与讨论。会议授予国家级继续教育学分25 分。欢迎全国同仁积极参加！

征文内容：关节、脊柱、创伤、肿瘤、小儿、骨病、运动医学、修复重建与康复、基础研究等骨科各领域新理论、新技术、经验介绍、手术策略等。优秀文章将选送参加2015年SICOT 全球年会

征文要求：800～1500字摘要，并附作者彩色近照

投稿地址：投稿邮箱：SICOTchina@163.com

截稿日期：2014年4月30日

联系我们：谢卯13971598324；张波18908639996；刘先哲13986257603

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Clinical outcomes of decompression in patients with lumbar spinal stenosis combined with diabetes mellitus

SONG Youdong1,LI Shugang1*,JI Qiang2,XU Derong1,REN Zhinan1,CAI Siyi1
(1.Department of Orthopaedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730;2.Department of Spinal Surgery,Qingdao Central Hospital,Qingdao 266042,China)

Diabetes mellitus;Lumbar spinal stenosis;Treatment outcome

*通信作者：李书纲，E-mail:lishugang@medmail.com.cn