带血管蒂骨瓣转移治疗双侧股骨头缺血性坏死的疗效分析

王本杰赵德伟*郭林杨磊刘保一傅维民谢辉

（1.大连理工大学电子信息与电气工程学部，大连 116024；2.大连大学附属中山医院骨科，大连 116622）

带血管蒂骨瓣转移治疗双侧股骨头缺血性坏死的疗效分析

王本杰1,2赵德伟1,2*郭林1杨磊1刘保一1傅维民1谢辉1

（1.大连理工大学电子信息与电气工程学部，大连 116024；2.大连大学附属中山医院骨科，大连 116622）

背景：非创伤性股骨头缺血性坏死（ONFH）常双侧发病，治疗更加困难，采用保留股骨头的治疗方法较为理想。目前，采用带血管蒂骨瓣转移治疗双侧ONFH疗效的报道甚少。

目的：探讨应用带血管蒂髂骨瓣转移治疗双侧ONFH的早中期临床疗效。

方法：2009年1 月至2010年12月共收治双侧 ONFH患者22例44髋，男10例，女12例；年龄22～41岁，平均 32.6岁；体重指数（BMI）16.5～30，平均 23.9。按 ARCO 分期标准分为：Ⅱb 期 9 髋，Ⅱc期 14 髋，Ⅲa 期 8 髋，Ⅲb 期 5 髋，Ⅲc 期 8 髋。术中所取血管蒂均为旋股外侧血管升支髂棘支骨瓣转移术。双髋分两次进行手术，手术间隔12～16个月，平均14个月。

结果：随访时间为 36～47 个月，平均 40.3 个月，单髋术中失血量 200～500 ml，平均 358 ml。双侧髋关节术后 6 个月、12 个月的 Harris髋关节评分（HHS）均较各自术前有明显提高；双侧髋关节术后相同时间点的 HHS 评分比较无统计学差异。初次手术侧1髋术后出现切口脂肪液化经换药痊愈，其余均无围手术期并发症。术后根据ARCO分期标准2髋由Ⅲb期病变进展至Ⅲc期；1髋由Ⅲc期进展至Ⅳ期，并于术后14个月进行人工关节置换手术。

结论：应用带血管蒂髂骨瓣转移分两次手术治疗双侧ONFH，合适的手术间隔对初次手术侧功能恢复影响较小，双侧髋关节术后早期临床功能评价较高，是治疗双侧ARCOⅡ～Ⅲ期ONFH的有效方法。

股骨头缺血性坏死；双侧；显微修复；骨瓣

Background:Non-traumatic osteonecrosis of the femoral head(ONFH)usually affects bilateral hips.Femoral head preserved treatment is superior to other treatments.But there are few reports on bilateral ONFH treated by vascularized iliac bone flap transplantation in the literature.

Objective:To report the application of vascularized iliac bone flap in the treatment of bilateral ONFH.

Methods:Twenty two ONFH patients(44 hips)treated between January 2009 and December 2010 were enrolled in the study.There were 10 males and 12 females with a mean age of 32.6 years(range 22-41 years)and a mean body mass index (BMI)of 23.9(range 16.5-30).According ARCO staging,there were 9 hips on stageⅡb,14 on stageⅡc,8 on stageⅢa,5 on stageⅢ b,and 8 on stageⅢc.All hips were treated with vascularized iliac bone flap pedicled with ascending branch of the lateral femoral circumflex vessel.The bilateral hips were operated separately,and the mean interval of surgery was 14 months(range 12-16 months).

Results:The mean follow-up period was 40.3months(range 36-47 months).Intraoperative blood loss was 358 ml(range 200-500 ml).Harris hip score(HHS)of both hips at 6 and 12 months postoperatively was significantly increased as compared with preoperative one(P＜0.05).HHS at 12 months postoperatively was significantly higher than that at 6 months postoperatively(P＜0.05).But there was no significant difference in the HHS between bilateral hips after surgery(P＞0.05).There were no perioperative complications except for one case of fat liquefaction cured by change of dressing.Two hips progressed from stageⅢb to stageⅢc,and one hip from stageⅢc to stageⅣ.Total hip replacement was performed 14 months after primary hip surgery.

Conclusions:Vascularized iliac bone flap transplantation is an effective method for bilateral ONFH(ARCO stageⅡ-Ⅲ).

股 骨 头 缺 血 性 坏 死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）的治疗比较困难，若不进行手术干预病情将进行性发展，关节置换往往不可避免。很多患者一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻修手术，而目前关节翻修手术的手术难度、术中创伤及远期效果仍存在诸多问题[1,2]。对于此类患者，保留股骨头的手术方法是理想的选择，手术方法包括带或不带血运的骨移植、截骨术等，各种手术方法各有其优缺点。双侧ONFH的治疗更加困难，预期康复时间更长。本研究旨在探讨应用带血管蒂髂骨瓣转移治疗双侧ONFH的早中期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在我院2009年1月至2010年12月收治的ONFH患者中选取22例（44髋）纳入本研究。纳入标准：①双侧发病，均行手术治疗，病例资料完整；② 患髋未经过手术治疗；③ 年龄＜45岁。排除标准：① 明显的心肺功能不全，不能耐受手术者；② 体重指数（body mass index,BMI）＜30；③ 存 在 肺 内 感 染 ，泌尿系感染及其它感染灶者。

本研究22例（44髋），男10例，女12例；年龄22～41岁，平均32.6岁。病因：激素性14例，酒精性2例，系统性红斑狼疮2例，特发性4例。从出现症状到接受手术治疗的时间为6～38个月，平均20个月。BMI为 16.5～30，平均 23.9。术前根据正位、蛙式位 X 线片，螺旋CT及MRI评估，按ARCO分期标准分为：Ⅱb期9髋，Ⅱc期14例，Ⅲa期8例，Ⅲb期5例，Ⅲc期8例。术中所取血管蒂均为旋股外侧血管升支髂棘支，单纯带血管蒂髂骨瓣转移术。双髋分两次手术，手术间隔12～16个月，平均14个月；术前向患者详细交代病情，患者均知情同意，本研究经大连大学附属中山医院伦理委员会批准，术后关节功能采用 Harris髋关节评分体系评价（harris hip score,HHS）。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高45°。取髋外侧切口，起自髂前上棘外下方，向大转子方向延伸，成一双“S”形切口，长约 8～12 cm。切开皮肤、皮下组织及腱膜部，于阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入，将阔筋膜张肌后缘从髂嵴附着处部分切断，向近侧翻开，于其深面肌质内找到旋股外侧血管升支，逆行分离至阔筋膜张肌内侧肌门，钝性分离至髂前上 棘，分离 过 程要带约 1 cm 肌 袖，切取髂 骨 骨瓣约1.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，并取少量松质骨备用。将阔筋膜张肌向前侧拉开，显露髋关节囊，“十字”切开，于头颈交界处用骨刀开窗，面积约 2.0 cm×2.0 cm，根据术前影像评估，用高速电钻清除股骨头内坏死区的骨质。植入取自髂骨的松质骨，填入坏死骨清除后的股骨头病变区域，适力夯实，将股骨头腾起。缝合上端的关节囊，逐层缝合关闭切口。术后患肢轻重量皮牵引 30～45 d，CPM 功能锻炼；3 个月内患肢不完全负重，术后6周、3个月、6个月、12个月及之后每年随诊（图1）。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 11.5 软件进行统计学分析，计量资料以表示，对术前、术后6个月及12个月的HHS评分行单因素方差分析及独立样本 t检验。P＜0.05 为有统计学差异。

图1 典型病例，男，26岁，双侧激素性ONFH，两侧髋先后行带血运髂骨瓣转移术，间隔16个月

2 结果

22例全部获得随访，随访时间为36～47个月，平均40.3 个月，单髋术中失血量 200～500 ml，平均 358 ml。分别对双髋术前及术后不同时期进行HHS评分，初次 手 术 髋 术 前 、术 后 6个 月 及 术 后 12 个 月 的 平 均HHS 评分分别为（45.82±8.32）分、（73.05±4.05）分及（84.55±4.79）分，二次手术髋术前及术后相同时间点评 分 为（47.45 ± 6.28）分 、（71.91 ± 4.73）分 及（82.82 ± 3.71）分。初次手术髋、二次手术髋术后6 个月和 12个月的HHS评分均较各自术前有显著提高（P＜0.05，表1）；但两髋术前及术后同时期HHS评分比较无统计学差异（P＞0.05，表1）。初次手术髋中1髋术后出现切口脂肪液化经保守治疗痊愈，其余均无围手术期并发症。术后根据ARCO分期标准2髋由Ⅲb期病变进展至Ⅲc期；1髋由Ⅲc期进展至Ⅳ期，末次随访HHS评分为68分，并于术后14个月进行人工关节置换手术。

表1 初次手术髋及二次手术髋术前及术后不同时期的HHS评分（）

表1 初次手术髋及二次手术髋术前及术后不同时期的HHS评分（）

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3 讨论

ONFH发病有年轻化的趋势，如未经及时、有效的治疗，病情将进行性发展，并最终导致严重的髋骨关节炎，使患者丧失劳动能力。对于ONFH的年轻患者，人工全髋关节置换术的远期并发症较多，患者一生可能面临数次的翻修手术。针对ARCOⅠ期ONFH的髓芯减压和针对ARCOⅣ期ONFH的关节成形术已经被国内外学者普遍接受[3-5]。争论的焦点主要集中于ARCOⅡ～Ⅲ期的ONFH，各种针对性治疗由于分期、愈后评价和远期随访存在着诸多差异，尚无一种治疗方法能够被广泛接受[6]。在 ONFH 的病因未被彻底揭示前，治疗的重点在于如何准确判断病程及受累范围，采用操作相对简单而效果确切的方法来阻止病变的进一步发展，延迟或最终避免人工关节置换。保留股骨头手术治疗方法应解决以下几个问题：①降低股骨头内压力；②清除股骨头病变区域内坏死骨，诱导新骨形成；③改善或重建股骨头内血供；④恢复股骨头的外形，为塌陷区域提供力学支撑。

带营养血管的骨组织瓣移植从纠正ONFH的病理生理改变入手，既重建股骨头的血液循环又提供可替代坏死骨质的活骨，经临床应用已显示出较大的优势，并有可能成为保留股骨头的主要手术治疗方法。目前应用的该方法有两类：一类是吻合血管的游离腓骨移植术；另一类是带血管蒂的骨（膜）瓣转移术。吻合血管的游离腓骨移植术为股骨头提供了血运和力学支撑，有文献报道术后疗效较满意，但该术式对手术技术要求高，创伤大，并可能有供区并发症等问题[7]。

由于长期或大量使用激素及酗酒等病因而导致的ONFH多为双侧发病，对于有症状的患者均应进行手术治疗干预。双侧ONFH病例除ARCOⅠ期的早期病例可采用双侧髓芯减压治疗外，当病变进展到中期，髓芯减压效果不佳则应考虑其他的手术治疗方式[8]。术式的选择是治疗的关键，本研究选择应用带血管蒂的骨瓣转移术对股骨头进行重建。移植的骨瓣带有独立的动静脉系统，可与病灶周围的血运建立联系，重建股骨头内的血液供应[9,10]。移植后的松质骨和骨瓣可为股骨头提供力学支撑，恢复股骨头的外形。赵德伟等[11]的前期临床研究已经证实，中晚期ONFH患者应用带血管蒂骨瓣转移术的临床成功率较高。

手术时机是影响术后效果的另一重要因素，双侧ONFH不宜同时进行双侧的保留股骨头手术，因为当患者术后负重时，双侧股骨头内均正在进行骨修复重建，可能发生负重下股骨头进行性塌陷，从而加重病情；如为避免负重而长期卧床，对术后骨重建也有不利影响。Mont等[12]报道，ARCOⅡ期以上的症状性ONFH如不进行手术干预，则有80%患者的病变会在3年内进行性发展，关节置换难以避免。本研究采用先对症状及影像学表现较重的一侧进行带血运的骨移植手术，术后经系统的功能康复 1～1.5年，再行对侧骨坏死重建手术。该手术时机的选择依据：①初次手术的股骨头骨重建基本稳定，可弃拐行走，部分负重；②影像学评价术后侧髋关节病情稳定，无进行性塌陷，无脱位半脱位表现；③未手术侧症状及影像学分期无明显改变。该手术时间段的选择即使初次手术髋处于骨修复的稳定时期，可部分或全部负重承担体重，又避免了未手术髋处于病变进展的危险期。

本研究结果表明，应用带血管蒂髂骨瓣转移分二期治疗双侧骨头坏死的临床效果较好，双髋各自的术后12个月HHS评分均高于术后6个月及术前，有统计学差异，但两髋术后6个月12个月相同时间点的HHS评分无统计学差异。提示初次手术髋在术后12个月关节功能基本稳定，可进行对侧的保留股骨头手术，并有望取得较好的临床效果。作者认为应用带血运骨瓣转移治疗双侧ONFH成功的关键是：① 术前对病情的准确评估，严格手术指征，该手术的适应证为年龄＜45岁，双侧症状性骨坏死，分期为ARCOⅡa～Ⅲc病例。 ② 术中仔细操作，保护血管蒂，保证转移骨瓣的活力。③术后进行系统的康复训练，在医师指导下逐步负重。④第二次手术髋手术时，对初次手术髋进行仔细的影像学及临床评价，以确定初次髋功能恢复良好，并可完全或部分负重。

综上所述，对双侧ONFH进行带血运骨瓣转移保留股骨头手术治疗，以及约1年的手术间隔对初次手术髋功能康复影响较小，双侧术后1年的功能评价无统计学差异，均可得到满意的临床效果。但仍需大样本的长期疗效随访研究，进一步观察该术式对骨坏死病程的影响。

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Clinical outcome of vascularized iliac bone flap transplantation for bilateral osteonecrosis of the femoral head

WANG Benjie1,2,ZHAO Dewei1,2*,GUO Lin1,YANG Lin1,LIU Baoyi1,FU Weimin1,XIE Hui1
(1.Faculty of Electronic Information and Electronic Engineering,Dalian University of Technology,Dalian 116024;2.Department of Orthopedic,Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian 116622,China)

Femoral head;necrosis;Bilateral;Reconstruction;Bone flap

*通信作者：赵德伟，E-mail:zhaodewei2000@163.com