骨道内移植物更合理分布的单隧道单束前交叉韧带重建的中期疗效观察

区永亮 黄华扬李凭跃 郑小飞 沈洪园 王庆 陈帅

（广州军区广州总医院骨病关节科 全军创伤骨科中心，广州 510010）

骨道内移植物更合理分布的单隧道单束前交叉韧带重建的中期疗效观察

区永亮 黄华扬*李凭跃 郑小飞 沈洪园 王庆 陈帅

（广州军区广州总医院骨病关节科 全军创伤骨科中心，广州 510010）

背景：骨道内移植物更合理分布的单隧道单束重建前交叉韧带（ACL）已被生物力学研究证实能够很好地恢复膝关节稳定性，短期随访效果明确，但缺乏中远期的临床随访观察研究。

目的：探讨关节镜下同种异体胫前肌腱骨道内移植物更合理分布的单隧道单束重建ACL的中期临床疗效。

方法：本 组 40 例，均 为 男 性 ，年龄 18～35 岁，平均（26.3±8.7）岁。 均 行 关 节镜下骨道内移植物更合理分布的单 隧 道 单 束同种异体胫前肌腱重建，并进行术后随访。采用IKDC评分、Lysholm 膝关节功能评分，并进行麦氏征试验、抽屉试验、Lachman试验及轴移试验比较患者术前和术后的膝关节功能恢复情况和评分。

结果：40 例全部获得随访，随访时间为 24～48 个月，平均（36.5±12.5）个月。术前麦氏征阳性 8 例 ，抽屉试验阳性 27 例，Lachman试验及轴移试验 40例均阳性。术后上述4项试验均为阴性。术前后IKDC 评分与 Lysholm 膝关节功能评分，均有统计学差异（P＜0.05）。

结论：关节镜下同种异体胫前肌腱骨道内移植物更合理分布的单隧道单束重建ACL的中期疗效满意。

前交叉韧带（ACL）；关节镜；单隧道；重建；中期疗效

Background:Single-tunnel single-bundle anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction can restore biomechanical function,and the short-term clinical results are clear.But the clinical follow-up study is insufficient.

Objective:To evaluate the midterm curative effects of single-tunnel single-bundle ACL reconstruction with anterior tibial tendon allograft.

Methods:Forty male patients with an average age of(26.3±8.7)years(range 18-35 years)received single-tunnel single-bundle ACL reconstruction using anterior tibial tendon allograft,and were followed up.Preoperative and postoperative knee function and ratings were compared by the IKDC score,Lysholm score,McMurray test,anterior drawer test,Lachman test and pivot-shift test.

Results:The average follow-up period was(36.5±12.5)months(range 24-48 months).Before surgery,McMurray test was positive in 8 cases,anterior drawer test was positive in 27 cases,Lachman test and pivot-shift test were positive in all 40 cases.After surgery,however,the results of above four tests were negative in all patients.There were significant differences in IKDC score and Lysholm score before and after surgery(P＜0.05).

Conclusions:Single-tunnel single-bundle ACL reconstruction using anterior tibial tendon allograft shows satisfying midterm clinical results.

前 交 叉 韧 带（anterior cruciate ligament,ACL）是膝关节重要的静力和动力稳定结构，损伤后将导致膝关节不稳，早期重建可有效预防关节软骨、半月板损伤和继发性骨关节炎的发生[1]。随着解剖学和生物力学研究的不断发展，ACL重建的方法不断得到改进，近年来新兴的骨道内移植物更合理分布的单隧道单 束重 建是 其中 一 种[2,3]。 但该 术式 的 随访 仅局 限于术后早期，不能很好地反映患者术后的恢复情况。本研究对2010年1月至2012年12月采用骨道内移植物更合理分布的单隧道单束同种异体胫前肌腱重建ACL的40例患者进行术后随访，中期疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组40例，均为男性，年龄18～35岁，平均（26.3± 8.7）岁。左侧18 例，右侧22例；运动伤32 例，交通事故 伤 8 例；病 程 3 个月～2 年 ，平均（13.2±11.4）个 月。所有患者均有膝关节疼痛、跛行、“打软腿”和股四头肌萎缩，其中5例伴有膝关节伸屈受限，8例合并半月板损伤。入选的研究对象均不伴有后交叉韧带损伤、侧副韧带损伤，患膝均无手术史、不伴有血管神经损伤，下肢力线均正常。

1.2 手术方法

常规应用连续硬膜外麻醉，患者取平卧位。首先对合并半月板损伤的8例进行处理，行半月板成形术3例，缝合5例，同时刨除增生肥大的滑膜皱襞等。之后分为两组：一组行关节镜探查，建立骨隧道；另一组进行韧带编织。

1.2.1 同种异体胫前肌腱重建 ACL：将同种异体肌腱置 于 单 根 2#Orthocord 缝 线 之 上 对 折 ，在 近 端 33 mm处标记。从折叠处用编织缝合的方法单独缝织每一侧，使移植物的独立纤维都处于紧张状态，缝合长度30 mm。移植物远端单独缝织每一侧，长度 30 mm。两束移植物使用不同颜色的丝线以便区分。

1.2.2 建立股骨骨道：膝关节屈曲 90°，经前内侧入路置入 DePuy Mitek 前内侧股骨骨道定位器，尖端置于解剖止点的后方。然后屈膝120°，使定位器与旋转的股骨髁一起转动，用带鼻孔导针钻取骨道，使用10 mm空心钻沿带鼻孔导针扩大隧道，深度为 30 mm。电动刨吸刀清理隧道外口。

1.2.3 建立胫骨隧道：使用 DePuy Mitek 点对点胫骨骨道定位器定位，以ACL胫骨Footprint中心点为参照，先钻入导针，确认位置无误后用9 mm空心钻扩大隧道。

1.2.4 安装韧带：屈膝 120°，使用 Endobutton 牵拉移植物经带鼻孔导针穿过上隧道，穿出股骨下段前外侧皮质。同时推进移植物定位工具，使其穿过胫骨骨道，到达股骨骨道入口。将前内束和后外束旋转至预期位置并置入股骨隧道。将 9 mm 外鞘试模插入移植物和骨道之间，用锤子敲击直至外鞘试模完全进入骨道，将股骨 Intrafix 螺钉经前内侧入路拧入鞘和股骨骨道中，直至螺钉尾部与皮质骨表面齐平。将可延展移植物挡板插入两股移植物之间的胫骨隧道，让前内侧束和后外侧束位于解剖位置后使用 9 mm Molagro 挤压螺钉完成下隧道移植物的固定（图 1）。

图1 重建术后关节镜下观AMB为前内侧束，PLB为后外侧束

1.3 术后处理

患者术后佩戴膝关节角度锁定支具于 0°～90°，第 2 d即可在支具保护下下地负重行走。支具助行1个月后，每周增加屈膝15°。2个月左右去除支具，6个月后开始慢跑和其他灵活性训练，8个月后可参加一般体育运动。

1.4 观察指标

记录患者手术前后膝关节麦氏征试验、前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验的结果；记录术前及末次随访的 IKDC 评分及 Lysholm 膝关节功能评分；观察手术时间、术后患膝的活动度、肌力、并发症。

1.4.1 膝关节 IKDC 评估：通过 IKDC 膝关节主观评分及膝关节韧带检查评估膝关节术后恢复情况。A级为正常；B级为接近正常；C级为异常；D级为严重异常。

1.4.2 膝关节 Lysholm 评分：包括跛行 5 分、支撑 5 分、下蹲5分、肿胀10分、爬楼梯10分、交锁15分、不稳定25分、疼痛25分，满分100分。分值越小，表示关节功能障碍越严重。

1.5 统计学处理

应用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，数据采用（）表示。术前与术后末次随访IKDC评分的对比运用χ2检验，手术前后 Lysholm 膝关节功能评分比较采用配对 t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

手术时间（从进入关节镜到切口缝好）45～60 min，平均（50±5）min。40例均获得随访，随访时间为24～48 个 月 ，平 均（36.5± 12.5）个 月 。 术 前 麦氏 征 阳 性 8例，抽屉试验阳性27例，Lachman试验及轴移试验40例均阳性，术后上述4项试验均为阴性。术前IKDC评分为D级32例，C级8例，术后末次随访IKDC评分为A 级 36 例 ，B 级 4 例 ，有 统 计 学 差 异（χ2=57.46，P＜0.05）；手术前后 Lysholm膝关节功能评分比较亦有统计学差异（t=13.385，P＜0.05，表1）。术后末次随访，40例患者的膝关节活动度及肌力均与健侧对称，均未出现滑膜炎、韧带断裂、活动明显受限等并发症。

表 1 术前及末次随访的 Lysholm 评分比较（分）

3 讨论

ACL重建的术后疗效受多方面因素影响，主要包括肌腱移植物的张力与初始抗拉强度、移植物与固定方式的选择、重建技术的选择和术后康复程序与 策 略 等[4-7]。 近 年 来 ，争 论 的 焦 点 主 要 集 中 在 重 建技术的选择方面。双隧道双束重建技术可以恢复ACL的解剖结构，但存在技术难度较大、手术时间长、费用高，且多隧道的存在容易导致股骨外侧髁骨折、骨桥骨折、翻修困难等并发症[10]。骨道内移植物更合理分布的单隧道单束ACL重建为恢复ACL正常解剖结构和生物力学特点提供了一种新的解决办法，它能够克服双隧道技术的缺点，较传统单隧道技术 更有 优势[2,3]。 大量 生物 力学 研 究显 示骨 道内 移 植物更合理分布的单隧道单束ACL重建患者的膝关节旋转稳定性优于传统单隧道单束重建，该术式能够很好地恢复患者膝关节前后和旋转不稳的症状[8,9]。Gadikota 等[11]的生物力学研究显示，在骨道内移植物更合理分布的单隧道单束与传统单隧道单束重建ACL的比较中，前者能够更好地恢复膝关节的旋转稳定。黄华扬等[12]通过对 ACL 损伤患者手术前后的随访，比较两者 IKDC 评分及Lysholm 膝关节评分，结果显示骨道内移植物更合理分布的单隧道单束异体胫前肌腱重建ACL操作简单，近期疗效满意。但当前国内外均无该术式的中远期随访报道。

本研究通过40例患者24～48个月的临床随访，比较骨道内移植物更合理分布的单隧道单束同种异体胫前肌腱重建ACL手术前后的膝关节前后及旋转稳定性，结果显示所有患者术后膝关节不稳的症状消失，麦氏试验、前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验均为阴性，IKDC 评分及 Lysholm 膝关节功能评分与术前比较均有统计学差异。本研究在解剖学及生物力学研究的基础上，通过对该术式的中期疗效观察，从膝关节临床功能和稳定性恢复的角度证实了骨道内移植物更合理分布的单隧道单束重建技术能够很好地恢复膝关节稳定性，中期疗效肯定。但本研究仍存在一定的局限性：①仅选用了麦氏征试验、抽屉试验、Lachman试验和轴移试验对膝关节进行手术 前 后 的 常 规静 态 检查 ，而 未 使 用 KT-1000 或 KT-2000等对膝关节的稳定性进行更深入的客观评估；② 样本量偏少，缺乏远期随访，尤其是对远期并发症及稳定性的评估。因此，该术式术后膝关节的疗效观察需要更进一步的深入研究。

综上所述，关节镜下同种异体胫前肌腱骨道内移植物更合理分布的单隧道单束重建前交叉韧带的中期疗效满意。

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第十一届北京协和医院骨与关节外科技术发展论坛—脊柱专题暨中国医学装备协会医用耗材专业委员会成立大会

第十一届北京协和医院骨与关节外科技术发展论坛—脊柱专题暨中国医学装备协会医用耗材专业委员会成立大会将于2014年5月23日～25日在北京举办。本次会议由北京协和医院-香港大学脊柱外科中心主办，国际华人脊柱学会 ICSS、《中国 骨 与 关 节外科》编 辑部、《中华 骨 科 杂 志》编 辑 部、《中华外 科 杂 志》编 辑 部 、《医学参考 — 骨 科 频 道》编辑部、《骨科在线》协办。

在全国骨科同道的大力支持下，北京协和医院骨科已成功举办了十届骨科学术会议，为国内的骨科学术发展尤其是推动脊柱外科的新技术发展做出了积极的贡献。本次会议将邀请欧美和国内知名脊柱外科专家做相关学术演讲，以提高我国脊柱疾病的基础研究和临床诊治水平。

本次会议将密切结合脊柱临床问题、为与会专家带来脊柱外科的最新进展。同时通过“疑难病例讨论分析”，“workshop”等互动形式，为各位同仁提供与演讲专家之间互动交流，做到“传道、授业、解惑”。

本次会议将授予国家级继续教育I类学分。诚挚地邀请您参加此次大会。祝身体康健，万事如意！

大会主席：邱贵兴

执行主席：翁习生

会 议 秘 书：余可谊 13911814857、李其一 13601387169、杨新宇 13911277242

国际讲师团：David Max（英国） John Hsiang（美国） Neel Anand（美国） 陆瓞骥（香港） 张文智（香港）

国内讲师团：于 斌 马信龙 仉建国 王以朋 王 岩 田 野 刘忠军 吕国华 孙天胜吴闻文 李书纲 李 明 杨惠林 沈建雄 沈慧勇 邱 勇 邱贵兴 陈仲强周 跃 罗卓荆 金大地 姜建元 胡建华 赵 宇 赵 宏 郝定均 袁 文

大会主席：

第十一届北京协和医院骨与关节外科发展论坛

2014年1月

Midterm clinical evaluation of modified single-tunnel single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction

OU Yongliang,HUANG Huayang*,LI Pingyue,ZHENG Xiaofei,SHEN Hongyuan,WANG Qing,CHEN Shuai
(Department of Osteopathy and Arthropathy,General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010,China)

Anterior cruciate ligament;Arthroscopy;Single-tunnel;Reconstruction;Midterm clinical outcome

*通信作者：黄华扬，E-mail:johnhzy@sina.com