纤维结构不良恶变一例报告

张余蓝国波徐亮杨小明廖秋林陈晓东黄华扬夏虹

（1.广州军区广州总医院骨科医院，广州 510010；2.南方医科大学研究生学院，广州 51051 3.广州军区广州总医院病理科，广州 510010）

纤维结构不良恶变一例报告

张余1*蓝国波2徐亮1杨小明2廖秋林3陈晓东3黄华扬3夏虹3

（1.广州军区广州总医院骨科医院，广州 510010；2.南方医科大学研究生学院，广州 51051 3.广州军区广州总医院病理科，广州 510010）

∙病例报道∙

0062

纤 维 结 构 不 良（fibrous dysplasia,FD）又 称 纤 维异样增殖症，是一种常见的类肿瘤疾病，约占骨原发肿 瘤 的 2.5%、骨 原 发 良 性 骨 肿 瘤 的 5%～7%[1,2]，以 正常的骨组织被增生的纤维组织所代替、纤维组织内含有不成熟的编织骨小梁为主要特征，可累及单骨或多骨。FD 恶变极为罕见，多以个案形式报道[3-6]。我院1例女性FD患者，右胫骨刮除植骨术后9年，同侧股骨近段发生骨肉瘤恶变，按高级别骨肉瘤化疗方案（APMMI方案）化疗1周期后于2010年5月行半盆截肢手术，术后继续APMMI方案化疗5周期，观察至今，无局部复发和远处转移，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，29岁，2009年1月3日因“右胫骨FD术后9年，右髋部疼痛2个月”再次入院。9年前（2000年2月19日），患者因“右小腿疼痛、胫前肿胀3个月余”就诊，X线片提示右胫骨“磨砂玻璃样改变”，诊断为右胫骨FD，行右胫骨病灶清除+自体髂骨植骨术。术后病理示：可见右胫骨的骨小梁呈狭窄梁状、弯曲状等多种形态，其间见细胞疏密不等的纤维组织，骨小梁表面未见骨母细胞，符合FD（图 1）。此次入院体格检查：一般情况良好，右髋部无肿胀，“4”字征阳性。X线片示：右胫骨中上段术后髓腔内骨密度增高，局部膨胀增粗，骨皮质连续（图2A）；右股骨颈内下方见低密度骨质破坏区，呈囊性溶骨性改变，部分骨皮质缺如（图2B）。CT示：右股骨颈内下方呈溶骨性改变，局部可见骨皮质破坏缺损区（图2C）。MRI示：右股骨颈内下方见囊状信号异常区，T1加权像呈低至中等信号、T2 加权压脂像呈高信号，大小约 3.0 cm × 1.5 cm×1.0 cm，局部边界清楚（图 2D、E）。全身核素骨扫描（ECT）示：右侧髋臼、右侧股骨颈及右侧胫骨上端局灶性骨代谢异常活跃（图2F）。穿刺活检示：右股骨颈穿刺组织符合FD。2009年2月4日行右股骨颈、髋臼病灶清除+自体髂骨与同种异体骨混合植骨+股骨髓内钉内固定术。术后病理示：右股骨颈病变可见不规则编织状骨小梁散在分布，骨小梁周围为增生的梭形纤维母细胞，呈束状或编织状排列，符合 FD（图2G）。术后2个月复查骨盆正位X线片示：右股骨颈、髋臼骨质缺损植骨区密度增高，但未完全愈合（图2H）。2009年8月26日因“右髋臼、股骨颈FD术后6个月余，扭伤后髋关节疼痛、活动受限2周”第3次入院。X线片示：股骨颈内下方见囊性溶骨性改变、骨皮质破坏不连续、股骨头轻度移位（图3A）；CT示：股骨颈内下方呈囊性溶骨性改变、骨皮质破坏不连续、局部软组织肿胀（图3B）。诊断考虑为右股骨颈病理性骨折，予以牵引制动、促进骨折愈合等对症处理3个月，疗效不佳，遂行右髋部内固定物取出病灶清除＋全髋关节置换术。术后病理示：右股骨颈送检组织部分为反应性异物巨细胞肉芽肿组织，部分为修复性骨痂组织，局部区域可见异型细胞，细胞间有红染无定型类骨样基质，符合普通型骨肉瘤，考虑局部病灶FD恶变（图3C）。建议按高级别骨肉瘤行化疗，患者拒绝化疗要求出院。2010年3月10日因“右髋部FD术后8个月余，再发疼痛、活动受限2周”第4次入院。体格检查：一般情况良好，右髋部肿胀、压痛，右腹股沟可触及一肿块，大小约 1.0 cm×1.0 cm× 0.5 cm。X 线片示：右髋关节置换术后，右股骨假体周围局部呈溶骨性改变（图4A）；ECT示：右侧髋臼、股骨及胫骨近端、左侧髂骨近髂前上棘处骨代谢不同程度异常活跃，股骨伴有溶骨改变（图4B）。入院后按高级别骨肉瘤化疗方案（APMMI方案）化疗[7]，药 物剂 量：A，阿霉 素（表柔 比星）60 mg/m2；P，顺 铂100 mg/m2；M，氨甲喋呤 8 g/m2；I，异环磷酰胺 2 g/m2（其中，表柔比星分 2 天给药，即每天 30 mg/m2）。化疗1个周期后，肢体肿胀明显，复查X线片示右股骨溶骨改变明显进展（图4C）；ECT示：右侧髋臼、股骨及胫骨近端、左侧髂骨近髂前上棘处骨代谢不同程度异常活跃，股骨伴有溶骨改变，病灶范围较2月前略有扩大（图4D）。于2010年5月7日行右半骨盆离断术。术后病理示：右股骨肿瘤符合普通型骨肉瘤，伴退变、出血及坏死，右腹股沟淋巴结未见肿瘤转移。术后3周术口完全愈合后继续行APMMI方案化疗5个周期后出院。术后每3个月门诊复查骨盆及胸部X线片并观察局部有无疼痛、肿胀、包块形成等；每6个月复查MRI一次。术后2年复查骨盆正位X线片未见溶骨改变、软组织肿胀影等局部复发征象（图4E）。目前随访至2013年7月，未发现局部复发或远处转移征象。

图1 第1 次术后病理片（HE×100）

图2 第2次手术前后的影像学及病理学资料

图3 第3次手术前后的影像学及病理学资料

2 讨论

图4 第4次手术前后的影像学及病理学资料

FD 恶变极为罕见。1945 年，Coley 和 Stewart[8]报道了首例FD恶变。迄今国外文献对FD恶变的报道多 为个案，发生率为 0.4%～4%[3,4,9]。 有研究结果显示，多骨型及颅面部 FD 更容易发生恶变[10]。FD 恶变部位依次多见于上颌骨、股骨近端、肱骨、胫骨[3,12]，这与FD和高级别骨肿瘤的好发部位是一致的。FD恶变的组织类型以骨肉瘤最为常见，其次为纤维肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤[3,4]。FD 恶变与放疗有关，Ruggieri等[3]报道 28 例 FD 恶变病例中 13 例（46%）在恶变前接受过放射治疗，因此不建议对FD患者进行放射治疗。此外，国内也有学者认为，FD恶变与手术刺激及病灶复发有关[13]。本例患者未曾接受过放射治疗，但曾接受过不同部位的手术治疗且局部病灶曾出现复发，这可能与FD最终发生恶变有关。

收集足够的特征性资料，尽早明确诊断FD恶变非常重要。FD恶变的特征性症状主要是疼痛，尤其是短期内迅速加重的疼痛。对于单骨型FD患者，若在无外伤史的情况下出现突发加重的疼痛应考虑恶变或病理性骨折的可能。当出现上述情况时，影像学资料可提供进一步的证据。FD病变的X线片和CT检查常表现为髓内“磨玻璃样”改变，而FD恶变时多在此基础上出现溶骨性改变、骨皮质破坏和边界模 糊不清。Hoshi等[13]认 为 ，FD 恶变的 MRI 表现为T1加权呈低至中等信号、T2加权呈高信号，增强扫描后更为明显。但是FD恶变的确诊仍以组织病理检查为金标准，主要表现为在典型纤维结构不良改变的基础上发现有骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等恶性组织成份。

本例患者初诊时无明显诱因出现右髋部疼痛，X线片和CT检查均显示股骨颈内下方出现溶骨性改变、局部可见骨皮质破坏，曾怀疑FD恶变，但局部未见软组织肿胀，MRI可见局部边界清楚，且穿刺活组织检查及病灶刮除术后病理检查均诊断为FD，FD恶变未能得到充分证实。然而，半年后复发再次手术后病理检查诊断为FD，局部病灶考虑恶变，最终于2010年5月7日行右半骨盆离断术，术后病理示FD恶变，符合普通型骨肉瘤。

一般认为，FD恶变患者的预后比相应的原发骨肿瘤患者的预后要差。早期研究结果显示，FD恶变患者预后很差，Yabut等[3]的研究结果显示，FD 恶变患者确诊后的平均生存期为 3.4 年。Ruggieri等[4]的单中心资料也显示，FD恶变患者预后不良，死亡率达53.6%。而近年来，随着骨肿瘤诊疗技术的不断提高，尤其是化疗及新辅助化疗的出现及广泛应用，许多恶性骨肿瘤患者的5年生存率得到明显提高，Hoshi等[13]报道的 4 例 FD 恶变患者，包括骨肉瘤 2 例、纤维肉瘤1例、恶性纤维组织细胞瘤1例，均按照高级别骨肉瘤的常规化疗方案行术前和（或）术后化疗，平均随访61.3个月（13～108个月），其中 1例恶性纤维组织细胞瘤患者术后13个月出现肺转移而死亡，其余3例均无瘤存活。本例患者手术前后均采用APMMI方案进行化疗，目前随访至术后38个月，未出现局部复发和远处转移，远期疗效正在随访中。

FD恶变比较少见，容易漏诊、误诊。当FD患者无外伤史而出现短期内疼痛明显加剧、软组织包块、X线和CT检查提示溶骨性改变或骨皮质破坏时，应警惕FD恶变的可能。诊断必须结合临床、放射及病理，确诊仍以组织病理检查为金标准。出现FD恶变后，新辅助化疗+广泛切除手术治疗可能是一种较好的治疗选择。

参考文献

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[2]Campanacci M.Bone and soft tissue tumors:clinical features,imaging,pathology and treatment.2nd ed.New York:Springer,1999:435-440.

[3]Yabut SM Jr,Kenan S,Sissons HA,et al.Malignant transformation of fibrous dysplasia.A case report and review of the literature.ClinOrthopRelat Res,1988,(228):281-289.

[4]Ruggieri P,Sim FH,Bond JR,et al.Malignancies in fibrous dysplasia.Cancer,1994,73(5):1411-1424.

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[6]Doganavsargil B,Argin M,Kececi B,et al.Secondary osteosarcoma arising in fibrous dysplasia,case report.Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(4):439-444.

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[8]Coley BL,Stewart FW.Bone Sarcoma in Polyostotic Fibrous Dysplasia.Ann Surg,1945,121(6):872-881.

[9]Huvos AG,Higinbotham NL,Miller TR.Bone sarcomas arising in fibrous dysplasia.J Bone Joint Surg Am,1972,54 (5):1047-1056.

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[11]Halawa M,Aziz AA.Chondrosarcoma in fibrous dysplasia of the pelvis.A case report and review of the literature.J Bone Joint Surg Br,1984,66(5):760-764.

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[13]Hoshi M,Matsumoto S,Manabe J,et al.Malignant change secondary to fibrous dysplasia.Int J ClinOncol,2006,11(3): 229-235.

“首届外固定足踝矫形与重建国际论坛暨培训班”通知

中国骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会，于2014年5月11日～18日召开“外固定足踝矫形与重建国际论坛暨培训班”，其中论坛时间为5月12日和13日上午，培训班时间为1周（学员限定30名）。5月10日下午和 11日上午注册报到，5月 11日（周日）14:00举行足踝矫形与重建国际论坛开幕式，并宣布成立外固定足踝矫形外科学组。秦泗河矫形外科医师团队主导授课、示教及模拟外固定器安装，带领学员大查房，参观“秦泗河创建的快乐矫形骨科——足踝重建外科病区，观看足踝重建手术视频与解说。安排十余例足踝畸形残缺患者的术前讨论。特邀国际著名外固定足踝重建外科专家，意大利 Maurizio A.Catagni教授做多个专题演讲。

结业时颁发“外固定与足踝重建”培训证书，不授予继续教育学分。

会议地点：国家康复辅具研究中心附属康复医院（北京经济技术开发区荣华中路1号）

论坛会议注册费：1500元/人（食宿由会务组负责安排，费用自理）

培训班的费用：6000元/人（包含专著、手术教学光盘、骨骼模型1套）

联系人：刘玉芳15011506194；刘昱欣15801000259

E-mail:wgd20131220@163.com（邮件主题请注明：参加 5 月 11 日论坛或参加 5 月 11 日培训班）

1674-1439（2013）10- -04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-015

*通信作者：张余，E-mail:luck_2001@126.com