髓核摘除联合Dynesys动态系统治疗腰椎间盘突出症的临床疗效

别文明 蔡玉强*

（遵义医学院附属医院骨外科，贵州 遵义 563003）

髓核摘除联合Dynesys动态系统治疗腰椎间盘突出症的临床疗效

别文明 蔡玉强*

（遵义医学院附属医院骨外科，贵州 遵义 563003）

目的分析髓核摘除联合Dynesys动态系统治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法收集我院在2011年4月至2013年6月住院治疗的腰椎间盘突出症患者共513例，其中采用髓核摘除联合Dynesys动态系统治疗的单节段（L4/5）患者共43例，获得随访的26例。采用回顾性分析方法，记录患者手术前后的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、功能障碍指数（oswesry disability index，ODI）、固定节段及头侧邻近节段的椎间活动度（range of motion，ROM）、椎间隙高度及椎间髓核信号的变化作为疗效评估。结果获得完整随访的26例患者，平均随访时间22.4个月。与术前比较，末次随访时VAS、ODI评分分别改善了84.9%和71.1%，固定节段的椎间活动度减小、椎间隙高度增高（Ρ＜0.05）；头侧邻近节段椎间活动度、椎间隙高度改变无统计学差异（Ρ＞0.05）；各椎间髓核评分变化均无统计学差异（Ρ＞0.05）。结论髓核摘除联合Dynesys动态系统是一种治疗腰椎间盘突出症更优越的手术方式，它的近期疗效令人满意，而且稳定椎体的基础上保留部分固定节段的运动功能，同时延缓了各节段髓核退变。

髓核摘除联合Dynesys动态系统；腰椎间盘突出症；固定节段；邻近节段

椎间盘突出症主要是多种因素导致的椎间盘退变，神经根或马尾神经受压，出现腰痛伴下肢放射痛，而严重影响患者生活质量。该类患者先期行保守治疗，保守治疗无效或髓核脱出、游离时，方行手术治疗。目前有很多手术方式，所有手术目的均是摘除突出物，解除神经根的压迫，提高患者生活质量。但单纯髓核摘除术“空化”了椎间盘，加快椎间盘的退化，且容易出现椎间盘再次突出、椎间不稳及椎间隙下降。腰椎融合内固定术完全切除了椎间盘，并融合上下两个椎体，解决了单纯髓核摘除手术的隐患，但长期随访发现，由于坚强的内固定使固定节段承受的负荷大大减少，产生应力遮挡效应，改变了邻近节段椎间盘和椎间小关节的负荷及邻近椎间节段活动度，加速邻近椎间盘的退变，即邻椎病[1]。

鉴于以上手不足，20世纪80年代Mulholland等首次提出“动态性稳定”理念。目前动态固定系统包括Dynesys动态系统、Isobar TTL动态系统、Coflex棘突间动态系统等。其中Dynesys动态系统是一种为脊柱提供了一种动态的固定作用，保留了固定节段的部分活动度，改变了其他运动节段间应力传导，从而减轻痛疼和预防邻近节段病变的发生。鉴于该术式的临床疗效，现将各研究结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年4月至2013年6月采用髓核摘除联合Dynesys动态内固定治疗单节段腰椎间盘突出症患者，男性15例，女性11例，平均年龄40（23～63岁），责任节段L4/5。入选标准：均为保守治疗半年以上无效的，症状进行性加重的单阶段椎间盘突出或脱出的患者，且临床记录完整并均获得至少12个月以上随访的腰椎间盘突出患者。排除标准：①Ⅱ度或Ⅱ度度以上退变性或峡部不连性滑脱；②退变性侧弯＞11°；③明显骨质疏松；④同时有2个或2个以上节段需融合者；⑤伴有精神障碍或其他内科严重疾病的患者；⑥不能获得12个月以上随访的患者。

1.2 手术方法

患者全麻生效后，俯卧位，术区消毒、铺巾。取病椎为中心的后正中入路，切开皮肤、皮下组织，显露腰4、5椎椎板及关节突。经C臂机透视，确认腰4、5椎椎弓根，扩大钻孔，调整位置、方向满意后，放置椎弓根螺钉，并以C臂机透视确认。根据情况分别行单侧、双侧椎板间开窗，摘除突出髓核。确认椎管、神经根管通畅。然后将适当长度的ΡET绳索套入聚脂套管和上下椎弓根螺钉之间。收紧ΡET绳索，并予螺帽固定。术区放置一引流管，生理盐水大量冲洗伤口，清点敷料、器械及脑棉无误后，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

①术后卧床休息，患部制动；②予抗生素预防感染、制酸、止血对症治疗3 d；③定时翻身、拍背，预防卧床并发症；④术后第2天拔除引流管，并开始行康复功能锻炼；⑤1周后予腰围保护下可适当下床活动。

1.4 临床疗效评估

①疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）；②功能障碍指数（oswesry disability index，ODI）。记录术前及术后各随访时间点患者的VAS、ODI评分，并分析各时间段评分有无差异。

1.5 影像学评估

术前及术后各随访时间点行常规腰椎正侧位、前屈后伸位X线、CT及MRI等检查，并测定手术前后各随访时间点固定节段及头侧邻近节段椎间活动度、椎间隙高度。部分患者末次随访时行腰椎MRI检查，并评估椎间盘髓核改变情况（采用Woodend分级评分）。

1.6 统计学分析

采用SΡSS19.0统计学软件对数据进行统计学分析。采用方差分析对手术前后随访时的VAS、ODI评分、手术节段和邻近节段的椎间隙高度、活动度、髓核评分进行统计学分析比较。Ρ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果

本研究中26例患者手术均成功，无一发生术后并发症，术后1周予腰围保护下开始下床适当活动。术后1个月基本恢复正常生活。均获得12个月以上随访，随访时间14～34个月，平均22.4个月。

2.2 临床疗效评估

26例患者术后随时间延长，疼痛等症状明显缓解。与术前比较，末次随访时VAS、ODI评分分别改善了84.9%和71.1%，Ρ＜0.05；术后各随访时间点之间的VAS、ODI评分差异无统计学意义（Ρ＞0.05），见表1。

2.3 影像学评估

与术前比较，术后固定节段的ROM明显减小、椎间隙高度显著增大，均Ρ＜0.05；术后头侧邻近节段的椎间活动度稍增大、椎间隙高度稍降低，但差异无统计学意义，均（Ρ＞0.05），见表2。术后各节段髓核评分改变无统计学意义，均（Ρ＞0.05），见表3。典型病例相关影响学检查结果见图1。

表1 患者术前及术后的VAS、ODI评分结果（n=26，

表1 患者术前及术后的VAS、ODI评分结果（n=26，

注：*与术前比较，Ρ＜0.05

项目 术前 术后12个月 末次随访 Ρ值VAS 7.54±2.11 1.23±1.13* 1.15±1.04* ＜0.05 ODI 58.43±16.52 13.01±10.02* 11.04±9.34* ＜0.05

表2 固定节段及头侧邻近节段椎间隙高度及椎间活动度（n=26，）

表2 固定节段及头侧邻近节段椎间隙高度及椎间活动度（n=26，）

注：*与术前比较，Ρ＜0.05

椎间活动度ROM(°)固定节段 头侧邻近节段椎间隙高度(mm)椎间隙高度(mm)椎间活动度ROM(°)术前 9.87±2.01 6.54±2.76 10.89±1.61 4.68±1.76术后12个月 12.34±2.54* 2.87±1.3* 10.65±1.48 5.24±1.97末次随访 12.42±2.34* 2.94±1.18* 10.54±1.24 5.67±2.10Ρ＜0.05 Ρ＜0.05 Ρ＞0.05 Ρ＞0.05

表3 固定节段及头侧邻近节段手术前后髓核信号评分

图1 患者男性，44岁，腰痛伴左下肢放射痛1+年，术前行腰椎椎间盘MRI

3 讨 论

3.1 临床疗效

动态内固定术相比单纯髓核摘除术及腰椎融合术，它通过单纯髓核摘除+动态内固定，一方面摘除了突出髓核，解除了神经的压迫因素，缓解患者症状，另一方面恢复了椎间隙高度，维持脊柱正常次序；同时在固定相邻两椎体基础上，保持固定节段部分活动功能，减轻了对邻近节段的应力负荷及活动幅度的负担。自从1994年Dynesys投入临床使用以来，在这20年间，国内外已开始普遍使用，同时也有大量研究报道证实了相关的临床疗效。国内凌超等[2]采用Dynesys治疗27例腰椎退变性疾病，随访平均19.7个月，研究表明术后患者VAS评分由7.03降至1，Ρ＜0.01，ODI指数56.49%降至10.02%，Ρ＜0.01，统计学均明显有意义。Nohara等[3]对比Dynesys动态内固定和传统钉棒内固定对腰椎各节段活动度影响的差异，结果显示Dynesys动态内固定组的固定节段及邻近节段活动度接近正常，而传统钉棒内固定组的固定节段活动度消失，邻近节段活动度明显增加。Ρutzier等[4]比较了髓核摘除联合Dynesys动态内固定和单纯髓核摘除术的临床疗效差异，发现在3个月后随访时，两组均VAS、ODI评分明显降低，但单纯髓核摘除组在后期随访中VAS、ODI均有所增加，且Dynesys动态固定组未发现固定节段及邻近节段的椎间盘进一步退变，而单纯髓核摘除组有加速固定节段及邻近节段的椎间盘退变的迹象。在正常髓核细胞间质中含大量糖胺聚糖，它对椎间盘的形态学及力学方面起重要作用。Ciavarro等[5]采用延迟钆增强MRI测定Dynesys动态内固定术后的椎间盘糖胺聚糖含量，结果显示术后固定节段、邻近节段的椎间盘内糖胺聚糖含量较术前均有增加，且术后第24个月糖胺聚糖含量高于术后第6个月，表明Dynesys动态内固定能延缓椎间盘的退变，且同时促进病变椎间盘的修复再生。

本研究中，比较患者手术前后的VAS、ODI评分，术后各随访时间点均明显改善（Ρ＜0.05），表明了髓核摘除+Dynesys动态系统治疗腰椎间盘突出症的疗效肯定。手术固定节段椎间隙高度术后较术前显著扩大（Ρ＜0.05），椎间活动度由6.54降到2.75（Ρ＜0.05），表明Dynesys动态内固定在稳定腰椎的基础上保留了椎间的部分活动度。手术前后的头侧邻近节段的ROM、椎间隙高度差异无统计学意义（Ρ＞0.05），表明其有效减少了对邻近节段的影响。比较手术前后各节段的髓核评分，结果显示无统计学差异（Ρ＞0.05），且固定节段髓核评分稍降低，表明该手术方式促进了固定节段的髓核的修复，延缓了邻近节段的退变。

3.2 并发症

目前针对Dynesys动态系统可能出现的并发症，分为置入物有关并发症、非置入物有关并发症。其中置入物相关的并发症主要包括：螺钉松动、断裂或脱位、钉道错位及感染等，其中螺钉松动最为常见。Bothmann等[6]随访了40例行Dynesys动态内固定后的疗效、相关影像学检查，并详细探讨分析了术后并发症。其中7例（17.5%）螺钉松动，1例（2.5%）钉道错位，术后即刻行手术翻修，1例（2.5%）术后21个月出现螺钉断裂，行内固定取出术。本组研究中所有患者手术均成功，术后均无出现椎弓根螺钉松动、断裂以及钉道错位等与置入物相关的并发症，亦无术后硬脊膜损伤、切口感染等非置入物并发症。

总体而言，本组研究虽然获得了良好的临床疗效，但亦有不足。首先，本组研究样本数较少，这与患者能否满足研究及随访要求有关。其次，纳入标准比较严格，主要为单节段的腰椎间盘突出症患者。再次，本次研究随访时间较短，与一些长期随访文献报道相比仍有差距。最后，因该研究中需要行术后MRI检查，但鉴于费用等问题，仅少部分患者末次随访时行MRI检查。但最后结论相对较满意，通过统计学分析，明确了髓核摘除联合Dynesys动态内固定治疗腰椎间盘突出的疗效，为我们治疗腰椎退行性疾病提供了更好的选择。由于Dynesys动态内固定是一种具有弹性的可屈伸装置，临床上使用时间尚短，相关长期的临床疗效研究报告尚缺乏，仍需要大样本随机对照研究的证实与肯定。

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R681.5+<3 文献标识码：B class="emphasis_bold">3 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）10-0132-033 文献标识码：B

1671-8194（2014）10-0132-03

B 文章编号：1671-8194（2014）10-0132-03

*通讯作者