商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析

张 杰

商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析

张 杰

构建完善的医疗保险体系，保障我国居民的生活稳定，对于促进社会发展意义重大。人力资源和社会保障部于2013年5月27日发布消息称：“2012年末全国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人，比上年末增加6298万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数为26486万人，比上年末增加1258万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为27156万人，比上年末增加5040万人。年末参加医疗保险的农民工人数为4996万人，比上年末增加355万人。”就目前来看，医疗保险覆盖全民的目标已基本实现。在社会保险发展过程中，商业保险公司也抓住了这一良好的“商机”，在业务方面取得了飞速的增长。但是，由于各种因素的影响，社会和商业医疗保险在发展过程中，也面临一些困境。寻找出有针对性的解决方案已成为相关专家学者研究的重点问题之一。本文主要分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式。

一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据

商业保险公司参与社会医疗保险是政府与市场资源配置的科学组合，当然，这种组合不仅仅是商业保险和社会保险间的整合，也涉及相关的角色变化。商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据主要包括以下几个方面：

（一）商业保险和社会保险互动理论

商业保险与社会保险之间有着密切的联系，两者在发展的过程中相互影响，相互融合。

1．商业保险与社会保险的相互影响

商业保险与社会保险之间存在着一些冲突。目前，我国保险市场已经得到了飞速发展，保险资源有限导致商业保险与社会保险之间存在一些矛盾。对社会底层群体而言，他们由于收入水平很低，在加入社会保险之后一般不会再购买商业保险。同时，现阶段国家对于居民的保险福利已经非常重视，居民的保障程度也在不断地提升，这在一定程度上弱化了居民的保险意识，降低了其对商业保险的要求。但是随着经济发展和居民生活水平的提升，人们对于商业保险的需求也会逐渐增加。在这种条件下，商业保险与社会保险均能够得到一定的发展。

2．商业保险与社会保险的相互融合

社会保险具有强制性的特征。居民参加了社会保险，在遭遇事故时，就可以获得一定的经济补偿，这就是社会保险的必要性和具体的效果。强化居民的保险意识，在社会上进行推广，能够起到很好的宣传作用，这种作用对于经济发展水平偏低的地区十分明显。一些未参加社会保险的居民可以购买商业保险，以解决其风险保障问题。

总之，商业保险与社会保险是一种共同发展的关系，为了给居民提供合理的保障，必须建立完善的社会保险制度和商业保险制度。

（二）政府职能转变与购买服务理论

1．政府职能转变理论

政府职能的转变即国家行政机关根据社会发展以及国家发展的实际需求，对其应当发挥的功能、内容、方式的变化调配过程。政府职能的转变是由各种不同的因素来决定的。就现阶段来看，我国政府职能的转变体现在以下几个方面：

首先，政府对于资源配置的范围比以往更广，资源配置重点也从传统的经济资源配置转化为教育、福利、人居环境、医疗保险等社会事业的配置，并鼓励人们参与到社会事业配置中来。在资源的配置过程中，政府是组织者。

其次，政府已经从传统的全方位投入转化为新形势下公共服务和公共产品的投入。在传统资源配置模式下，政府是主体，这不仅给政府有关部门带来了一定的压力，也导致资源配置效率一直难以提升。根据现阶段服务性政府的实际要求，资源配置的重点应该是社会事业和经济领域的公共服务和产品。在整个资源配置的过程中，政府必须要让市场更多地参与进来，政府担任的应是一种监督者和验收者的角色。

2．政府购买理论

随着社会的发展，政府需要为居民提供一些公共服务，为此，必须建立完善的服务机构。但是，由于各种因素的影响，政府提供的公共服务难以满足居民的实际需求，这必然给政府带来财政负担。为此，必须转变这种传统的服务模式。政府购买理论正是基于此产生的。

二、我国典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理模式比较

近些年来，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成四种具有代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式。

（一）湛江模式

为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，2008年7月，湛江市政府发布文件将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。该保险由政府与人保健康公司同时参与运作，基本实现城镇居民、农村居民、公务员统一参保，覆盖人群已经超过湛江全市人口的85%。人保健康管理的业务包括湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险。前两项属于补充医疗保险，需要付出额外的费用，第三项则是湛江模式中的亮点。

湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式，其保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中部分支付业务由人保健康进行管理。缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%则用于购买基本医疗保险。根据湛江市参保档次进行计算，居民每年需缴纳20元到50元的费用，社保局提取其中的6到15元购买人保健康的补充医疗保险。如果参保人住院报销费用在2万元以下，该部分费用就由社保局来支付；如果在2万元以上，则由社保局先支付2万元，人保健康承担超出部分的理赔。

湛江模式目前已经覆盖该市11个县区。其中，公务员补充医疗保险、公务员与企事业单位城镇职工大额医疗保险已经实现盈利，城乡居民大额补充医疗保险仍亏损，但三项合计为盈利。目前，该市城乡居民医疗保障水平已经提升到8万至10万元。在这种模式下，人保健康开展了医疗费用、医疗就医等审查工作，减少了工作人员的数量，政府部门降低了行政费用支出，这有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补。湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式成功的范例。

（二）新乡模式

新乡模式于2004年4月正式启动。该模式由新乡市政府与中国人寿保险股份有限公司合作完成，市政府负责设置新型农村合作医疗保险小组，负责辖区内部医疗保险的宣传、组织领导以及发动工作。中国人寿保险股份有限公司则负责基金的运营和管理，包括新型农村合作医疗基金清单的审核、医疗专用账卡的建立、支付手续的编审、补助的审核、基金的管理等等，并为各个县、市、乡、镇提供补助支付窗口，为居民提供相应的医疗保险服务。其运行模式为：政府出资委托保险公司负责医疗基金管理和支付业务，保险公司则负责案件审核、理赔和支付服务。这种直接利用保险公司管理平台和服务网点的模式降低了政府经营管理的成本，减轻了政府办公机构的压力，缩短了案件的审核时间，改善了结算工作流程，减轻了居民的负担。该种模式已经得到了当地政府和居民的认可。截止到2012年底，新乡市新农合参保率已经超过99%，取得了良好的效果。

（三）江阴模式

江阴模式最早源于2001年，江阴市政府在全市范围内启动新型农村合作医疗制度，建立了一种政府推动、保险机构运作、行政部门监控、覆盖城乡的农村医疗保障体系。该种制度的承包方为太平洋人寿保险公司江阴分公司，制度实施的当年，参保覆盖率超过85%。该模式的运作思路为：商业保险公司与政府部门签订契约。其中，商业保险公司负责医疗保险业务的运营，政府部门则负责整个业务的“征、监”，即负责整个医疗基金的征收，并对医疗制度各个当事者进行规范和监管。这种制度的本质就是新型农村医疗商业保险公司的受托管理模式。在该模式中，基金实行的是两条线收支和管理的模式。保险公司可以充分发挥其专业优势，对补偿标准进行科学测算，并成立业务管理中心，对整个基金的运作实施全面领导。整个基金以“单独立户、封闭运作、专款专用”的方式运作，保险公司不享受基金收益，也不需要承担基金风险，其管理费用主要由财政支付。

就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员，保障功能也由医疗保障扩大至健康保障。同时，保险公司从农民的需求出发，制订了限额病种目录、结算制度，实施并完善了门诊补偿、返还、大病补偿制度。在这种模式下，保险公司的管理水平得到了全面提升，硬件设施和软件功能也得到了完善，居民满意度显著提高。

（四）厦门模式

厦门是全国范围内首个实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。早在1997年，厦门市政府就出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，商业保险部分由太平洋人寿保险公司厦门分公司承办。厦门模式的职工补充医疗保险是一种“集体参保”模式，超出基本医疗保险部分由太平洋人寿保险公司承担。保险公司根据“社会化管理及商业化运作”的方式实施保障。具体方式为：太平洋人寿保险公司厦门分公司负责商业补充保险部分，职工医疗保险中心作为投保人为居民投保。居民医疗花费在4万元以内，由专项资金支付，超过4万元以上部分则由商业保险公司支付90%，个人支付10%。实质上，厦门模式实行的是“征、管、监”三权分离的运作模式，其保险资金由政府部门征收和筹集，在劳动、卫生和社会保障部门的监督下，保险公司为居民提供第三方管理服务，有效提升了保险资金的利用效率。为了提供更加完善的服务，保险公司不断加强信息化服务体系的建设。目前，该模式医保体系已经全面实行网上审核报销流程，理赔时间大幅缩短，取得了良好的成效。

三、几种典型商业保险参与社会医疗保险管理模式比较

湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是由于这几种模式将政府和相关主体的优势充分发挥出来，不仅可以降低政府的成本，提高基金安全性，也能够提升居民满意度。下面依据四种模式的特征进行深入分析。

（一）商业保险参与社会医疗保险业务类别的划分

1．商业保险参与城镇居民新农合医疗保险

在以上几种模式之中，江阴模式与新乡模式的运作效果比较显著。这两种模式的差别不大，均为政府主导监督和检查，保险公司仅提供服务，并不承担亏损的风险。其实质就是政府购买保险公司服务来为居民提供专业性服务。与传统模式相比，这种模式具有显而易见的优势。湛江模式将居民医疗保险与新农合合并运行，保险公司参与到整个运作过程中，实现了城镇居民、农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门模式后又一个成功的运营模式。

2．商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险

厦门模式与湛江模式是典型的通过基金管理进行运作的模式。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险业务。1997年起，厦门市在居民中推广这一保险模式。到2012年底，全市城镇职工、城乡居民补充医疗保险全部由平安保险厦门分公司承担。在湛江模式中，湛江市建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的全民医疗保障体系，人保健康湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。

（二）商业保险参与社会医疗保险方式的划分

1．基金管理型

基金管理型也称之为委托管理型。该种模式由政府将保险业务委托给保险公司，由保险公司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可。保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式、湛江模式均属于基金管理型。

2．保险合同型

保险合同型也称为社会再保险型，即政府使用筹集的资金为参保人投保的一种形式。在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司可按照协议规定为投保人提供服务。在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模式就是典型的保险合同型。

3．混合型

混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费用。在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模式就是典型的混合型模式。

四、我国商业保险公司参与社会医疗保险机制的设计

结合国内外的经验可以得出，使用保险合同合作形式承办大病医疗补充保险，使用基金管理合作形式承办居民基本医疗保险是一种理想的保险机制。

（一）以保险合同型方式承办大病医疗补充保险

1．政府需要承担的责任

首先，为了全面推进商业保险公司参与社会医疗保险，必须建立竞争机制，完善保险公司的准入和退出机制，提升保险公司的危机感和竞争意识，为居民提供更加完善的服务。政府部门应加强与保险公司的协商和沟通，明确双方的责任以及保费数额。在范围划分方面，可以借鉴湛江模式和厦门模式，划分各自的保障范围，但具体金额则要根据当地的经济发展水平由政府部门和保险公司共同商定。

其次，政府要为保险公司做好宣传工作。政府在平时的工作中，应利用自己的优势，帮助保险公司做好宣传工作。此外，政府还应建立信息管理披露制度，及时公开医疗保险基金商业保险部分运作情况。同时，建立统一的测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服务质量。

2．保险公司需要承担的责任

在与政府合作的过程中，保险公司需要派遣专业的服务人员办理相关业务，对医疗服务进行定价，选择适宜的医疗服务机构，为居民答疑解惑，发现并指出医疗服务方的违规行为。就现阶段来看，我国医疗服务机构包括三级医疗机构、二级医疗机构和乡镇、社区医疗机构等，保险公司可以根据实际情况与不同的医疗机构签约，为居民提供优质便捷、价格合理的服务。

（二）以基金管理型方式参与城乡医疗保险

城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该保险不适宜由保险公司来承办。同时，基本医疗保险制度具有强制性特征，保险公司难以达到这种要求。应用基金管理模式就能够很好地解决这一问题。这种模式在具体运行中应注意以下事项：

1．政府需要承担的责任

在基金管理模式中，政府要建立完善的竞争机制和保险公司准入、退出机制。目前，我国商业保险公司参与社会医疗保险的保险公司数量很少。考虑到以后的发展，政府必须鼓励更多的公司进入这一市场，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完善的信息管理制度，拟定好管理费用标准，接受居民的监督。

2．保险公司需要承担的责任

在基金管理模式中，保险公司仅需要负责提供支付和审核服务。在基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期向有关疗机构报告基金的变动情况，帮助政府及时调整相关政策。

五、促进商业保险公司参与社会医疗保险管理配套政策研究

（一）提升保险公司参与的积极性

目前，国外发达国家已经制定了一系列措施来提高商业保险公司参与社会医疗保险的积极性，但是我国相关的政策还不够完善。为此，可以制定如下措施：

1．采取税收激励政策

建议政府降低商业保险公司的营业税税率，对于社会保险部分可以免征营业税。为了鼓励企业为员工购买医疗保险，可以以税费优惠方式提高企业主动参保的积极性。

2．改进医疗费用支付模式

现阶段，我国多数地区仍然实行按项目付费方式，虽然这种方式较为简便，但是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付形式直接影响商业保险公司的收益，因此，必须寻找一种适宜的医疗费用支付模式。

（二）加强监管与扶持

1．加强政府监管，进行科学考核

政府可以对参与合作的保险公司实施绩效考核，通过定性和定量考核指标进行监管。同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是否与保险公司继续合作。

2．加强对保险公司的扶持

为了提高保险公司参与社会医疗保险的积极性，政府应建立完善激励和约束机制，提升保险公司经办队伍的稳定性和服务能力，促进保险公司良性竟争，提高保险公司的保障水平。

3．建立完善的绩效评估体系

商业保险公司参与社会医疗保险将导致社会保险制度产生一定的变化，对基金管理也会产生一些影响。为了分析这些影响，需要将这些指标进行量化处理，以帮助政府部门及时发现和解决商业保险参与社会医疗保险存在的问题，并及时采取措施，为居民提供更加完善的医疗保障。医疗机构的信息对接等，功能复杂，专业性强。健康服务的业务体系建设不能一蹴而就，需要公司相关部门的配合和支持；同时，专业体系建设更是发展健康服务自营和拓展健康产业的基础。保险公司需要统一意识，从完善健康服务职能、研发健康服务支持软件入手，将健康服务的专业建设提上日程，为健康保险的服务创新、运营创新和战略创新奠定基础。

（作者单位：南京审计学院）