腰椎动态稳定重建系统在下腰椎退行性病变手术治疗中的应用

侯 煜，田少辉，许 磊，孙 强，卜宏建，武士科，冯建刚，孟德光

(1保定市第三医院，河北保定130600;2河北医科大学第四医院;3保定市儿童医院)

腰椎退行性病变可引起腰椎不稳、下腰痛及神经根刺激，常规治疗方法是进行植骨融合内固定，该方法在临床上取得了一定的疗效，一度成为治疗该类疾病的金标准。然而，坚强固定引起的邻近节段退变逐渐引起临床医生的高度关注，学者们探索出了一种新的、能有效稳定脊柱的非融合技术，也称为腰椎动态稳定重建系统［1］。该系统具有保留固定节段正常生理活动度、有效保持脊柱稳定性、防止邻近节段退变等优点［2～5］。2012年3～12月，我们将腰椎动态稳定重建系统用于下腰椎退行性病变的手术治疗中，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 下腰椎(L5～S1)退行性病变患者9例，男4例，女5例;年龄45～57岁，平均50岁;病程2～10 a，平均6 a。腰椎间盘突出症7例，黄韧带肥厚性椎管狭窄2例。患者均有明显的腰背痛，L5～S1棘突旁压痛并向一侧或双侧下肢放射，一侧或双侧S1神经根支配区域皮肤感觉异常，直腿抬高实验(+)，仰卧挺腹实验(+)，跟腱反射消失，均伴间歇性跛行。上述患者经过正规保守治疗6个月无效。2例黄韧带肥厚所致椎管狭窄。

1.2 手术及腰椎动态稳定重建系统应用方法 所有患者均采用气管插管全麻，取俯卧位，腹部悬空。术前C形臂X线机透视确定病变间隙及标记椎弓根位置。双侧椎弓根外侧缘体表投影点间作3cm皮肤切口，浅筋膜下分离显露两侧腰背筋膜后，切开腰背筋膜，沿内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分离进入，直达关节突，C形臂X线机透视下开路锥确定以椎间小关节上关节突的外缘和横突中线连线的交点作为椎弓根螺钉的进针点，椎弓根钉放置在小关节的侧面，路径汇聚在椎体的正中线上，这种侧方放置可避免损伤和侵犯小关节，也可把力的向量接近旋转轴心，汇聚的路径确保路径最长，保留小关节的完整性，根据患者椎弓根大小，尽可能地采用最大长度和直径的椎弓根钉，植入椎弓根螺钉，S1椎弓根钉由于切口足够靠外侧，可以顺利置钉。并以C形臂X线机透视确认。将单勾牵开器置入两侧切口内牵开显露需椎板减压区域。腰椎间盘突出及黄韧带肥厚引起椎管狭窄症根据术前CT影像行双侧椎板间开窗减压髓核摘除(5例)或黄韧带切除(4例)。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下，测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，腰椎生理曲度减小时撑开指示器上的刻度与1对齐，腰椎生理曲度正常增大时撑开指示器上的刻度与1.5或2对齐，按所测长度截取需要的聚氨基甲酸乙酯套管长度。最后，将聚对苯二甲酸乙酯(PET)绳索套入聚氨基甲酸乙酯套管和上下椎弓根螺钉间，收紧PET绳索后以小螺钉锁牢。冲洗伤口，彻底止血后摘除椎间盘患者术区放置引流，黄韧带切除患者可直接闭合切口。术后常规应用止痛剂、抗生素、抗血栓药、激素及脱水剂，术后3 d佩戴腰围下地适当功能锻炼并行X线复查。

1.3 观察方法 ①临床疗效:采用 ODI评分［6］、JOA评分［7］评价手术前及手术6个月临床效果。②并发症:脊髓神经损伤、硬脊膜撕裂、脑脊液漏、切口感染、肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，应用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术前、后 ODI评分分别为(32.70±7.31)、(8.33±2.76)分，JOA 评分分别为(11.01±2.56)、(25.10±1.47)分，两两比较，P 均 ＜0.05。无脊髓神经损伤、硬脊膜撕裂、脑脊液漏、切口感染、肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症发生。

3 讨论

近年来，坚强固定引起的邻近节段退变逐渐引起临床医生的高度关注，学者们探索出了一种新的、能有效稳定脊柱的非融合技术，也称为腰椎动态稳定重建系统。其目的在于保留腰椎正常解剖结构，稳定腰椎，改变各运动节段负重模式，减少后部终板及纤维环承受的应力，分散小关节承受的应力，限制腰椎异常活动，保留了一定的灵活性，防止临近节段退变。腰椎动态稳定重建系统由Gilles Dubois在1991年研制，于1994年在法国首先应用于临床。腰椎动态稳定重建系统具有抑制相应节段过度活动、卸载了椎间盘的压力、小关节不会被累及、与组织相容性好等优点［8］。2008年，腰椎动态稳定重建系统广泛应用于我国临床，传统后正中入路成为首选。曹国永等［9］报道，腰椎动态稳定重建系统置入后，ODI评分可以从术前的(76.46±17.12)分降到随访时的(19.20±8.54)分，P ＜0.01。樊有亮等［10］发现，腰椎动态稳定重建系统置入后优良率为91.6%。丁亮华等［11］发现，术后椎间隙高度均较术前显著增加，腰椎动态稳定重建系统既能减少脊柱前屈又能减少后伸，并且允许脊柱有限性运动，在维持固定节段有一定活动度和局部前凸的条件下，可限制不稳定节段异常运动，且能够减少椎间盘和小关节的负荷，治疗腰椎退变性疾病疗效满意。

临床应用中我们发现，传统后路正中切口有一定缺陷。王琪等［12］认为，采用后正中小切口经椎旁肌间隙入路可取得良好效果。但笔者于临床L5～S1置入腰椎动态稳定重建系统仍遇到进钉困难需延长切口的问题。腰椎动态稳定重建系统于L5～S1椎弓根进钉点较传统内固定融合系统进钉点更加偏外，进钉角度需达到30°方能达到路径汇聚在椎体的正中线上避免损伤和侵犯小关节，汇聚的路径确保路径才能保证最长，这就造成骶骨椎弓根钉置入困难。如顺利置入骶骨椎弓根钉必须切口足够长、显露范围更广、肌肉组织剥离范围更大，易伤及支配多裂肌和最长肌的脊神经后支，而且术中长时间持续牵拉压迫，可导致肌肉缺血性损伤和神经损伤，术后椎旁肌肉纤维化造成顽固性慢性腰痛［13］。为了配合进钉角度传统后正中切口向两侧的过度牵拉常常导致术后皮缘坏死、脂肪液化。L5～S1腰椎动态稳定重建系统置入需椎弓根钉时因骶骨解剖关系导致置钉需具有更大倾角，腰椎动态稳定重建系统因沿多裂肌和最长肌肌间隙钝性分离进入，尤其置入骶骨椎弓根钉时操作角度简便，最大程度减少肌肉组织剥离带来大量出血、肌肉组织纤维化，置入PET绳索及聚氨基甲酸乙酯套管穿入简便，减少PET绳索反复拖拽、旋转造成的PET强度降低。因软组织损伤小，患者术后切口疼痛明显减轻，早期就可下地进行功能锻炼。

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