高频彩色多普勒超声监测维持性血透内瘘功能的临床应用现状

周志英 ，丁 红

上海市青浦区中山青浦分院超声科 (上海，201700)

高频彩色多普勒超声监测维持性血透内瘘功能的临床应用现状

周志英 ，丁 红

上海市青浦区中山青浦分院超声科 (上海，201700)

该文综述了应用高频彩色多普勒超声在血透患者动静脉内瘘(AVF)术前进行目标血管的选择，检查、筛选与定位， 术后可用于监测动静脉内瘘(AVF)功能、流量、流速与各种并发症，以利于提高血透患者的生活质量与生存率。

高频彩色多普勒超声；尿毒症；动静脉内瘘

血液透析是终末期肾功能衰竭的替代疗法，目前临床广泛应用动静脉内瘘(AVF)建立血液循环，以便进行长期血液透析。桡动脉-头静脉端端吻合是常用的造瘘方式。由于彩色多普勒超声技术无创伤性、无放射性、无痛苦、无禁忌症、操作简易方便、可重复检查、诊断准确的优点，已成为动静脉内瘘术前选择目标血管的的一种良好方法。应用高频彩色多普勒超声监测内瘘功能，可以帮助临床判断其成熟度，早期发现各种并发症并采取相应的临床措施，可以延长内瘘的使用期，提高血透患者的生存率和生活质量。

1 在动静脉内瘘(AVF)术前的应用

在高频CDFI应用于AVF术血管筛选、定位之前，对头静脉的查找主要依靠束臂实验来定位[1]；对分支有变异、血管内径过细的头静脉很难识别，而起源异常，位置较深的头静脉则很难找到；桡动脉的查找和定位，主要靠触诊摸脉搏点。由于上述原因，部分患者在AVF术后出现早期内瘘失败，短期血栓形成等并发症。超声高频线阵探头的出现，可同时检测上肢头静脉的走行、管腔内径、内膜、流速；判断有无静脉分支变异、走行异常、血管内径过细、血流量不足等。如有异常，可探查前臂正中静脉，贵要静脉，寻找适合的配对血管。同样的方法检测桡动脉。对于筛选标准，目前对血管内径和流速尚无统一要求。吴光萍等[2]报道AVF术前，选择静脉直径≥2.5 mm，动脉直径≥2.0 mm，则内瘘手术成功率达100 %；李晨等[3]提出血管内径直径≥1.5 mm，动脉平均血流速度Vmn≥20 cm/s，一个月后内瘘成熟率97.2 %；康志敏等[4]报道相关试验中选取患者的血管内径及血流速度均在上述两个标准之上，手术一个月后内瘘成熟率同样达100 %，术后内瘘血流量与内瘘内径成正相关。可见彩超可在一定程度上预测血管内瘘手术的成功率。高频彩超对AVF术前目标血管进行定位指导，可以缩短手术时间，提高一次性内瘘术的成功率。

2 在监测内瘘功能

运用彩色多普勒血流显像技术对动静脉内瘘术后定期随访和监测内瘘功能具有重要的临床应用价值。用高频CDFI显像确定内瘘吻合口，该处血流量呈“喷射”状(取样角度<60°)。在瘘口形成后，桡动脉开始发生变化，由典型的外周动脉高阻力频谱变为低阻力、低波动指数，近瘘口段流速加快，管腔内的压力开始减少，内径有所减小。瘘口处为“五彩镶嵌”的高速湍流，在血流压力的冲击下瘘口直径呈动态变化逐渐增加，瘘口面积与血流量之间呈正相关关系[5]，血流动力学发生变化。头静脉流量也相应增加，静脉内径增大，近瘘口段流速增高，呈动脉化频谱或双期不规则频谱，远端流速逐渐降低[6]。

在AVF成形术后4～8周内瘘成熟，但个体差异明显。在首次穿刺前，应用CDFI超声检测内瘘口直径和血流量，有助于判断内瘘成熟度。通常检测瘘口上5 cm头静脉直径和血流量[7]。

2 彩超测量血流量的常用方法

2.1频谱多普勒超声流量测定

应用二维超声测量血管直径，计算出血管截面积，再根据截面积与流速的乘积计算出血流量。此方法中血管内径受不同心动周期影响，截面积计算存在一定的误差，运用不同的频谱分析方法计算所得的流速检测会有不同的误差，所以在实际应用中，通常采用频谱多普勒外包络线代表的峰值流速乘以一校正系数来表示空间平均流速。

2.2渡越时间超声流量计

利用两个超声探头，交替进行超声发射和接收，根据接收到的两次回声信号的时间差别计算流量，直接测量流量，不受血管截面积的影响。

2.3彩色多普勒流量测定

使用安装有流速剖面(VP)软件的彩色多普勒超声诊断仪，根据彩色多普勒血流信号制作VP，根据流速剖面计算出平均流速，二维测量血管直径，计算血管截面积，血流量=流速X截面积。准确性较频谱多普勒法高。

2.4彩色血流流速流量测定(CVIQ)

使用安装有CVIQ软件的彩色超声仪，应用时域法超声进行流量测定，流速测定采用时域法，不同于多普勒超声的频域法。朱亚梅等[7]将相关试验所得监测结果分为三组：①正常血流量组(血流量的测定采用彩色多普勒流量测定法)。瘘口和瘘口上5 cm血管直径为3～6 mm，血流量500～1000 mL/min；②可疑低血流量组。瘘口直径3～6 mm，瘘口血流500～1000 mL/min，瘘口上5 cm血管直径<3 mm，血流量<500 mL/min；③低血流量组。瘘口及瘘口上5 cm血管直径<3 mm，血流量<500 mL/min。 同时瘘口上5 cm的血流量均较瘘口处血流量低50～200 mL/min。对于正常血流量患者，同时参考临床上内瘘杂音3～4级，震颤较强，血管膨出明显这些表现可以判定内瘘功能发育正常，可以行首次内瘘穿刺，穿刺成功后能获得满意的血流量(>200 ml/min)。可疑低血流量患者，通常临床表现为内瘘杂音1～2级，震颤较弱，血管膨出不明显，提示内瘘功能欠佳，延迟10～30 d再于内瘘穿刺[8]，在延迟期间加强内瘘功能锻炼[9]能获得满意的血流量。低血流量患者，伴随内瘘杂音1～2级，震颤弱，血管膨出极不明显，说明内瘘功能发育不良，同样的处理方法后有些能勉强达到200 mL/min，有些血流量不足150 mL/min。在内瘘首次穿刺前应用CDFI超声检测，通过对内瘘功能(内瘘口内径，血流量)的判断，同时结合临床上内瘘的表现能为临床医生提供准确，客观的依据判断内瘘功能。

理想的血透血管通道应具备：充足的血流量(>200 mL/min)；可以重复使用；保持长期通畅。通过吻合口跟踪检测桡动脉和头静脉，主要检测桡动脉内径、内中膜厚度(IMT)、头静脉内径、瘘口直径、流量、CDFI血流显像、血流是否通畅、血流速度及频谱分析；同时观察血管腔内有无血栓、动脉斑块形成，有否引起血管腔狭窄或闭塞，并测量狭窄率，有无静脉瘤样扩张，假性动脉瘤形成等并发症。内瘘口连接动静脉，其大小决定了回心血量的多少，过大导致回心血量明显增加，加重心脏负担，从而引发心力衰竭，过小则导致透析血流量不足。相关文献报道认为，内瘘口内径3～5 mm为佳[10]，席艳等[11]]的试验也认同此观点。因此，AVF术后对内瘘血管内径，瘘口直径和血流量的监测具有非常重要的临床意义。

3 诊断内瘘并发症

维持性血透患者出现低血流量、透析效果不佳，包括全身因素和/或内瘘本身因素。内瘘本身因素可能由下列血管并发症引起。高频彩超是发现和诊断血管并发症的主要手段。通过监测AVF，寻找血管并发症致内瘘低血流量的发生原因，可为临床早期干预提供参考。

3.1血栓形成

CDFI检查可显示血栓的大小，回声，累及范围，测量血管的狭窄程度。当血管腔不完全闭塞时，血流信号表现为充盈缺损，血流量明显减少；当内瘘血管完全闭塞时，彩色多普勒显示瘘口处无血流信号出现，频谱多普勒显示与瘘口相连的桡动脉恢复正常的三相波型，而与瘘口相连的静脉内无动脉化血流频谱。超声监测可以及时发现血栓形成患者，临床给以及早诊治，予溶栓或者手术取栓等处理，可以使内瘘再通继续使用。

3.2动静脉内瘘狭窄

50%～70 %的狭窄发生于吻合口附近的静脉中，20 %的狭窄发生于吻合口，低于10 %的狭窄发生于吻合口附近的动脉中。2009年“血管超声检查指南”中推荐标准：流速比值≥2.5，狭窄≥50 %，在瘘口狭窄，流速比值指瘘口处PSV与其上游2 cm处桡动脉PSV的比值，在头静脉狭窄，流速比值指狭窄处PSV与其下游2 cm处头静脉PSV的比值。严重狭窄者(直径狭窄率>50%)PSV>400 cm/s。临床可以根据超声检查结果来明确血管内血栓阻塞情况，选择适当部位重建血管通路，使内瘘血流量达标。

3.2静脉瘤样扩张

长期血液透析对瘘口的反复穿刺，新建内瘘使用时间过早或者吻合口过大等因素均可引起，超声表现为内瘘口附近的头静脉呈瘤样扩张，内径明显增宽。轻度静脉血管扩张采用弹性绷带包扎防止进一步加重，可继续维持使用。

3.3假性动脉瘤形成

超声表现为病灶腔内血流呈“云雾”状，可见点状回声，瘤腔内血流呈涡流或旋性的血流信号，近动脉侧开口可探及湍流或喷射状血流频谱[12]。多普勒显示瘤腔内呈典型的“双期双向”频谱。长期透析反复穿刺、尿毒症患者长期持续使用抗凝药、穿刺后压迫不当、感染、皮肤损伤等因素可造成假性动脉瘤的形成。超声检查可以指导护士避开动脉瘤部位进行穿刺。

3.4桡动脉内中膜(IMT)增厚

IMT增厚是超声观察动脉粥样硬化的早期改变，许多研究证明动脉粥样硬化是一种炎症状态，炎症在动脉粥样硬化的发生发展中起重要作用。C反应蛋白(CRP)是动脉粥样硬化重要的危险因素，血清可溶性(sFasL)是一种化学诱导物质，有促炎症作用。长期透析及慢性肾衰竭患者血清sFasL及CRP水平与外周动脉IMT及斑块数量呈显著正相关[13]。朱晓玲，佘亚鹏[14]的相关试验证实了这一结论，说明长期透析患者远期桡动脉狭窄发生率增加，可能对内瘘血管通路造成影响。

肿胀手综合征：表现为尿毒症血透患者出现动静脉内瘘侧手部或者上肢肿胀，伴随广泛的血管杂音，严重者可合并皮肤色素沉着、溃疡，但动静脉通路的功能存在，是动静脉内瘘术后的一种少见并发症。主要原因是动静脉内瘘回流静脉的阻塞。最常见的病变部位多为中心静脉病变。Haage[15]报道腕部桡动脉-头静脉内瘘55%～75%的狭窄病变位于动静脉内瘘吻合口及附近，仅25%的狭窄病变位于流出道静脉。浅静脉主干往往缺乏足够的侧枝，这就导致浅静脉狭窄或者闭塞病变大部分病例因缺乏侧枝而闭塞，血栓形成是其最常见的并发症而非肿胀手。对于上肢浅静脉病变，手术重建治疗是最好的方法，但是中心静脉病变位置较深，手术重建的创伤较大，所以以腔内治疗为主，同时加强随访监测远期通畅率。

4 结论

建立良好的动静脉内瘘是尿毒症血透患者维持透析的首要条件。高频彩超可在建立内瘘术前进行目标血管的检查、筛选、定位，提高了一次性AVF术的成功率。同时对AVF术后病人进行定期随访和监测，可动态了解内瘘状况(内瘘口内径，血流量)，为临床判断内瘘功能和血流量提供依据，及时发现并发症，指导临床采取适当措施，是动静脉内瘘病变的首要和重要检查方法，并能延长内瘘的使用寿命。

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中国数字病理市场高速发展解决方案

目前，医改、全国远程病理会诊、质量控制程序以及持续增长的综合医疗需求是推动数字病理系统市场发展的主要因素。来自弗若斯特沙利文(Frost & Sullivan)的最新研究报告《中国数字病理市场分析报告》表明，2013年中国数字病理市场规模达到259.0万美元，到2019年，市场规模有望达到1,914.8亿美元。

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但是，购置投入和维护成本较高，以及使用率较低带来的低回报率，限制了数字病理系统的大规模部署，特别是在医疗资源不足的农村医疗机构及小型医院，大多不会采购昂贵的数字病理系统解决方案。中国数字病理系统供应商应该确定目标用户群，并提供性价比高以及定制化的解决方案，以满足不同客户的需求。此外，提供符合客户预算的数字病理系统解决方案也是赢得客户的重要因素，有助于帮助设备保持市场占有率。

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ClinicalApplicationofHighFrequencyColorDopplerUltrasonographyinMaintenanceHemodialysis

Zhou Zhiying, Ding Gong

Ultrasound, Zhongshan Hospital of Shanghai Qingpu Branch ( Shanghai, 201700)

This paper summarizes the applications of high frequency color doppler ultrasound in hemodialysis patients. Before arteriovenous fistula (AVF) operation, target vessels can be selected, inspected, filtrated and located with the device. After operation, it can be used for monitoring postoperative arteriovenous fistula (AVF) function, flow rate, flow velocity and a variety of complications, to improve the quality of life and survival rate of hemodialysis patients .

high frequency color Doppler ultrasonography,uremia, internal arteria-venous fistula

10.3969/j.issn.1674-1242.2014.02.011

周志英，E-mail:zzy0956@hotmail.com

R455.1

A

1674-1242(2014)02-0094-04

2014-05-06)