置管引流大剂量乙醇分次硬化治疗肝肾巨大囊肿的新探索

钱桂荣 ，徐 斌， 孙海波， 孙 菲

苏州永鼎医院超声诊疗科(苏州，215200)

置管引流大剂量乙醇分次硬化治疗肝肾巨大囊肿的新探索

钱桂荣 ，徐 斌， 孙海波， 孙 菲

苏州永鼎医院超声诊疗科(苏州，215200)

目的探讨经皮穿刺置管引流及大剂量乙醇分次硬化治疗肝肾巨大囊肿的疗效及安全性。方法选取最大直径≥8 cm肝脏或肾脏巨大囊肿，囊肿患者分为两组，对照组35例，采用PTC针穿刺一次性大剂量无水乙醇囊内冲洗法。研究组38例，采用置管引流分次大剂量无水乙醇冲洗法。两组治疗方法比较术中术后不良反应的发生率。术后随访一年，观察囊肿直径变化并比较两组间的疗效差别。结果置管引流分次硬化治疗组术后疗效优于对照组，术中术后不良反应发生率低于对照组。结论应用置管引流大剂量乙醇分次硬化治疗肝肾巨大囊肿疗效更显著，更安全可靠。

超声检查；囊肿；置管引流；乙醇；硬化治疗

自1985年Bean[1]等首次报道采用超声引导下无水乙醇硬化治疗肝囊肿获得成功，之后该技术不断发展成熟，获得了较好疗效[2-4]，现在已成为临床治疗囊肿的首选方法[5]，国内早期大多采用细针穿刺小剂量乙醇囊内保留法,但对肝肾巨大囊肿疗效较差, 文献报道肝肾巨大囊肿治愈率为39.4%～82.6%,后改良为单次大剂量乙醇囊内冲洗法或分次小剂量乙醇囊内保留法等,疗效有所改善但仍不十分满意,还存在术中术后酒精不良反应多等缺点[8-10]。本研究旨在对肝肾巨大囊肿超声引导穿刺硬化治疗的方法进行新的探索,以期进一步提高巨大囊肿的治愈率和降低术中术后的不良反应。

1 资料与方法

1.1研究对象

2007年～2013年我科收治的最大直径大于8 cm的肝肾囊肿共73个，均为单发性(专指直径大于8 cm的囊肿为单发，不包括较小囊肿)，按时间顺序分为对照组和研究组。对照组35例，为2007年2月～2010年2月收治的患者，男19例，女16例，年龄39-69岁，平均56.8岁，囊肿直径8～14.6 cm，平均9.22±2.95 cm；研究组38例，为2010年3月～2013年2月收治的患者，男20例，女18例，年龄46～81岁，平均64.3岁，囊肿直径8.2～17.3 cm，平均9.89±2.69 cm。

1.2仪器和方法

采用西门子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5 MHZ。穿刺针选用日本八光18-20G PTC针，引流管选用美创6-7F猪尾巴引流导管组，硬化剂为99%无水乙醇。另备穿刺消毒包、2%利多卡因、生理盐水、地塞米松针、昂丹司琼针等。

对照组：采用目前临床主要应用的金属PTC针经皮穿刺引流大剂量无水乙醇囊内冲洗法，术前常规检查血常规、凝血系列、肝肾功能等，术前10 min给予地塞米松5 mg、昂丹司琼4 mg预防过敏反应。常规腹部超声扫查，根据囊肿大小预估囊肿体积，并确定合适体位及穿刺进针路径。在实时超声监视下，先用1%利多卡因进行局部皮下浸润麻醉，然后徒手操作PTC针进入囊腔内，尽量抽尽囊液，注入生理盐水进行囊腔冲洗至回抽液体尽量澄清，再注入1%利多卡因20～40 mL冲洗，随后尽量把麻药抽出，并根据前面几个步骤计算出囊内大约的残留囊液量，开始注射99%无水乙醇，每次注入量为50～100 mL，随后等量抽出，重复上述过程，并根据预估囊肿体积、实际抽出囊液量、每次冲洗所用乙醇量来推算出末次回抽出的乙醇浓度理论值，峰值浓度理论值达95%以上后末次注入的乙醇来回抽冲1～3 min，最后尽量抽尽囊腔内的乙醇，无水乙醇总用量<280 mL[11]。

研究组:采用经皮穿刺置管引流及分次大剂量无水乙醇囊内冲洗法，穿刺方法同对照组。猪尾巴引流导管组穿刺成功后固定于皮肤,由于留置引流管是软管，可以完全抽尽囊液和后续的冲洗液，所以无需像对照组一样计算末次乙醇浓度,即第一次注入的无水乙醇就已达到治疗所需浓度，只需来回抽冲，关键是在术中尽可能多的改变患者体位(至少包括左侧、右侧卧位，仰卧、俯卧4个体位)进行反复冲洗，使乙醇能达到囊腔的每一个角落，并根据回抽出的乙醇冲洗液澄清程度判断更换无水乙醇的量，日乙醇总用量也控制在<280mL，待乙醇冲洗液变澄清同时作用时间不小于1～3 min后，最后一次回抽尽所有冲洗液不作保留，所有患者如无明显不良反应，常规次日和隔日按上述方法再次进行大剂量无水乙醇囊内冲洗治疗2次，引流管连接引流袋，并记录24 h引流量，待24 h引流量<10 mL则拔管。

两组患者均记录术中术后的不良反应和并发症，并对术前、术后6月、术后1年囊肿直径变化进行记录。

1.3统计分析

采用SPSS 11.5统计分析软件，对两组囊肿的直径变化进行统计学描述。每组术前、术后6月、术后1年直径比较应用随机区组设计方差分析，两组间患者术中抽出囊液及囊肿直径变化比较应用独立样本t检验。同时计算每组患者术中术后不良反应发生率进行比较。

2 结果

2.1术中抽出囊液

对照组实际抽出囊液210 mL～1 370 mL，平均525.95±261.71 mL；研究组实际抽出囊液240 mL～1 425 mL，平均533.27±278.11mL。两组抽出囊液量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 抽出囊液及术后直径变化比较Tab.1 Pull out fluid and postoperative cyst diameter changes

2.2术中术后不良反应

所有患者均一次穿刺成功，对照组有4例患者因术中注入无水乙醇冲洗过程中出现剧烈疼痛，其中2例患者不能耐受而中途停止手术，研究组未出现中止手术。主要不良反应对比见表2。术中囊内出血均为少量，注入适量无水乙醇后停止。在术中剧烈疼痛和术后醉酒样反应发生率方面两组间比较有统计学意义(P<0.01)。

表2 术后主要不良反应比较Tab.2 Adverse reaction after the operation

2.3囊肿治疗随访结果

囊肿术后6月、1年随访，其直径变化及组间对比见表1。两组术前囊肿直径比较无统计学意义，对照组和研究组自身术前、术后6月、术后1年比较差异有统计学意义(P<0.01)，且两组术后6月和术后1年囊肿直径变化比较差异也有统计学意义(P<0.01)，研究组研究组疗效显著高于对照组；对照组术后一年有3例囊肿出现复增大，研究组无一例出现复增大，大部分囊肿消失或仅见残留囊壁结构，未见囊性无回声区。

3 讨论

无水乙醇治疗囊肿已有几十年的历史，其原理是高浓度乙醇使囊壁上皮细胞脱水,蛋白凝固变性,导致细胞死亡,失去分泌囊液的能力，并产生无菌性炎症使囊壁粘连、纤维组织增生，从而使囊腔闭合，囊肿消失。Bean等[1]的研究证实，95%乙醇与囊肿壁上皮细胞接触1～3 min，就可使上皮细胞固定失活。目前国内外超声引导下酒精硬化治疗肝肾囊肿的方法主要有保留法和冲洗法，但对较大囊肿，疗效并不十分满意。本文中对照组出现的情况也同上述报道相似，但研究组疗效明显好于对照组。究其原因，最大可能是硬化过程中囊壁上皮细胞未被彻底灭活，造成这种灭活不彻底的现象可能是因为:(1)囊肿壁一般具有3层结构，巨大囊肿在囊液抽吸后囊壁有皱缩增厚的特点[5]，囊肿越大，增厚越显著，也就是说，注入无水乙醇冲洗可能只和增厚囊壁最内层的细胞发生接触，而深部可能也存在分泌囊液的细胞，所以单次的冲洗并不能彻底灭活内层分泌细胞；(2)由于巨大囊肿囊液抽吸后存在不规则收缩，囊液无法完全抽尽，受无水乙醇总用量限制，即使用冲洗法也不能确保末次冲洗的乙醇浓度达到要求；(3)也正由于囊肿不规则收缩，利用PTC穿刺单次冲洗法因术中不方便变换体位，囊腔很有可能存在死角，特别是重力方向上的前部囊壁。而研究组利用置管分次大剂量乙醇冲洗硬化治疗则可很好的解决上述缺点，因此疗效可靠，随访证实疗效显著高于对照组，经1年随访无复发病例。

同时，乙醇属高脂溶性化合物，进入人体后通过乙醇及其代谢产物乙醛主要对神经系统产生影响[12]，可引起疼痛、情绪高涨、运动控制能力受损、共济失调等，甚至导致昏迷和死亡[13]。国内冯彦红等[11]报道，采用冲洗法而非保留法，即使使用大剂量无水乙醇(280 mL)冲洗是相对安全的，患者血液中的乙醇浓度始终在法定醉酒浓度以下。即便如此，本文中主要不良反应发生率研究组低于对照组。对照组术后发热、疼痛和醉酒状态相对高发可能是由于囊肿不规则收缩，对照组最后无法完全抽尽乙醇冲洗液，致部分乙醇残留在囊腔内产生慢性吸收所致。而研究组由于置管后持续引流，囊内基本无乙醇残留，即使治疗后的渗出液也一并经引流管流出。而4例患者术中出现的剧烈疼痛等严重不良反应，分析可能原因如下：为了尽可能减少囊液残留，对照组选择穿刺路径时首先要考虑尽量沿着囊肿长径中线方向进针，所以很多时候穿刺路径选择受限，往往进针途径中无正常肝实质覆盖，而PTC穿刺针又是坚硬的金属材质，引起囊壁穿刺点缺少天然夹闭屏障，导致冲洗过程中乙醇沿着针道向周围组织漏出所致。而利用置管引流，则穿刺路径选择时不必过多考虑与囊肿的关系，尽量选择能经过一小部分实质穿入囊内，这样借助肝实质的天然夹闭作用，乙醇的漏出几率大大减少。同时，置管引流的另一个优势在于即使患者术中出现比较剧烈不良反应难于耐受继续手术时，也不必像对照组那样拔针中止手术，只需回抽出乙醇并用生理盐水冲洗稀释，待症状好转后择期再进行硬化治疗。先前有文献报道[9]置管引流较单纯PTC针穿刺引流易引起囊内出血，但本研究中并未出现类似情况，笔者认为尽量选用细小(6-7F)、材质优良柔软的引流导管套组是关键。

综上所述，置管引流大剂量乙醇分次冲洗法治疗肝肾巨大囊肿的疗效显著高于对照组的单次冲洗法，同时不良反应发生率较低，尤其是无一例出现术中严重不良反应而导致手术中止。因此，此种方法治疗巨大囊肿更安全可靠，疗效更显著，它为临床和患者提供一种可信赖的新方法。虽然置管引流会增加一些医疗费用，但和安全、疗效比起来仍然得大于失。巨大囊肿往往高龄者较常见，碰到一些高龄患者巨大囊肿已产生明显压迫症状，但患者一般情况又较差或同时合并其它疾病时，由于顾虑无水乙醇的副作用，会让我们左右为难，近期临床已报道聚桂醇注射液代替无水乙醇治疗囊肿[14]，其疗效相当好而副作用明显低于无水乙醇，笔者也已实践，这有望使囊肿硬化治疗的适应症进一步扩展。

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植入性电子芯片降血压

日前，德国弗赖堡大学科研人员发明的一种植入性电子芯片，有望使得高血压患者不用依靠摄入降压药物来维持正常血压，这样不会因长期服用降压药而带来的副作用。

该植入性电子芯片有24个电极，将其植入实验鼠颈部的迷走神经系统后，芯片对实验鼠大脑向心脏发出的血压调控信号进行了传输反馈控制，其通过24个电极的开闭，选择性地刺激神经纤维，从而调控血压。

在英国《神经工程学杂志》上已发表研究结果显示，植入性电子芯片使实验鼠的血压下降了30%左右，而且对实验鼠的心跳和呼吸频率不会造成影响。目前，科研人员正在着手完善该电子芯片系统的设计，以使其符合医疗器械安全标准。

(本刊讯)

CatheterDrainageandLarge-doseAlcoholbySeveralTimeswithHardeningoftheNewExplorationfortheTreatmentofLiverandKidneyHugeCyst

Qian Guirong,Xu Bin,Sun Haibo,Sun Fei

Department of Diagnostic Ultrasound,YongDing Hospital(Suzhou ,215200)

ObjectiveTo investigate the efficiency and safety of Catheter drainage and large-dose alcohol by several times for hardening treating of liver and kidney huge cyst.MethodsPatients with huge cyst(≥8cm) were divided into two groups. The control group with 35 patients was treated with PTC needle puncture one-time large-dose absolute alcohol rinse. The research group with 38 patients were treated with Catheter drainage and large-dose absolute alcohol by several times rinse. The incidence of intraoperative and postoperative adverse reactions were compared between the two groups.Diameter of cyst as a parameter of efficiency was recorded and compared between two groups during 1 year postoperative follow-up visit.ResultsIncidence of intraoperative and postoperative adverse reaction was lower than control group, which indicates that the methods used in research group was much more efficient in treating hepatic cyst than that used in the control group.ConclusionsCatheter drainage and large-dose alcohol by several times for the hardening treatment of liver and kidney huge cyst has obvious therapeutic effect, safety and reliability.

ultrasonography,cysts, catheter drainage,ethanol,sclerotherapy

10.3969/j.issn.1674-1242.2014.02.012

钱桂荣，E-mail:2661021198@qq.com

R6

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1674-1242(2014)02-0098-04

2014-03-02)