非肌层浸润性膀胱癌26例治疗分析

王月生

（铜陵市市立医院泌尿外科，安徽 铜陵 244000）

膀胱癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，其中70%～80%为非肌层浸润性膀胱癌 （non muscle-invasive bladder ancer,NMIBC）［1］。 目前多采用经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）或膀胱部分切除术治疗。根据分级、分期不同，非肌层浸润性膀胱癌1年复发率为15%～61%［2］；10%～67%的患者会在 TUR-BT 术后 12 个月内复发，在复发者中16%～25%的肿瘤出现疾病进展，恶性程度增加或向浸润性肿瘤发展［3-5］。2010年2月至2013年9月，铜陵市市立医院对26例非肌层浸润性膀胱癌进行治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

26例非肌层浸润性膀胱癌患者，男23例，女 3例，年龄 42～92 岁，平均（65.0±15.1）岁；平均住院时间（18.7±7.4）d；单个膀胱肿瘤 16 例，2 个以上肿瘤9例，未发现明显肿瘤占位（黏膜异常活检发现）1例；肿瘤直径0.7～3.0 cm。肿瘤在膀胱内分布情况:左侧壁6例，右侧壁8例，后壁4例，膀胱颈2例，三角区 1例，其他多个膀胱壁多发占位共5例。常规行B超、CT以及静脉肾盂造影（IVP）检查，必要时加做盆腔MRI，了解膀胱肿瘤大小、形态、位置及膀胱壁有无受侵，以及患者肾功能、上尿路有无肾积水与占位性病变等，术前均行膀胱镜下肿瘤组织活检并经病理证实，临床分期均为非肌层浸润性（Tis，Ta，T1）。 移行细胞癌 22例， 其中Ⅰ级 12例，Ⅱ级 4例，Ⅲ级 5例，Ⅰ—Ⅱ级 1例；原位癌 1例；移行细胞乳头状瘤伴局部癌变2例；乳头状瘤1例。

1.2 治疗方法及随访

26例中22例行TURBT术。采用西德Storz公司生产的F26号电切镜、索尼公司生产的电视监视系统。采用腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位，行TURBT术，电切输出功率110 W，电凝功率50～60 W。灌洗液为5%葡萄糖液。经镜鞘排空膀胱内尿液后注入5%葡萄糖液150 mL左右充盈，插入电切镜，先镜检膀胱内肿瘤分布情况后，再选择适宜的电切方法。一般多采用顺行、逆行、侧向等切除法，由远及近，依次施行瘤体及瘤蒂切除［6］。从肿瘤基底部开始切割时，电切要缓慢，最好是点切，避免膀胱穿孔及进而可能导致的膀胱外肿瘤种植转移；肿瘤体积较大，看不到肿瘤基底时，可从肿瘤表面开始电切，切到肿瘤底部时，需采用点状电切，切勿持续电切，并保持膀胱半充盈状态，防止膀胱穿孔发生；对于单发、小的肿瘤，从肿瘤基底切割，尽量一次切除肿瘤，避免多次、反复切割，从而降低肿瘤种植的机会；切除范围包括肿瘤周围2 cm左右正常黏膜组织，要求电切深达膀胱肌层。对于多发肿瘤，原则上由小到大、由易到难逐个切除，防止出血，以免影响后面肿瘤的切除及致肿瘤遗漏，达不到预期手术效果，切除肿瘤后常规放置三腔Foley尿管冲洗引流，术后1周左右拔除尿管。术后常规行化疗药物膀胱灌注治疗（MMC或THP或EPI等），第1次膀胱灌注一般在术后2 h内，但至少保证24 h内膀胱灌注1次，以后每周1次共8次，然后每月1次共10次，总灌注疗程为1年。本组1例高龄高危患者由于病情危重未行膀胱灌注治疗。4例膀胱部分切除术患者，术后2周开始行周期性药物灌注治疗，灌注疗程同TURBT术。术后前2年每3个月随访1次，以膀胱镜检查为主，第3年开始每6个月随访1次。

2 结果

患者平均手术时间为（68.3±38.4）min，均少量出血（10～15 mL），术中未发生大出血、膀胱穿孔等并发症。术后随访的26例患者，25例均定期行膀胱药物灌注化疗，1例行病侧输尿管口电切的患者术后未发生同侧输尿管梗阻及肾积水。随访时间5～43个月，随访的26例中，有4例复发，复发率15.4%；4例复发患者中，2例再次行TURBT术，2例行膀胱部分切除术；2例死于多脏器功能衰竭，1例死于合并有胃癌。

3 讨论

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，在西方国家占男性恶性肿瘤的第4位，女性的第10位［7］。随着人们饮食生活以及工作环境的变化，膀胱癌的发生率逐步提高，年龄呈现年轻化趋势，由于膀胱肿瘤需要终生随访和复发需要反复治疗等原因，给患者及家属造成严重的精神及经济负担，同时也是治疗费用最高的恶性肿瘤［8］。70%～80%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，50%～70%的非肌层浸润性膀胱癌术后出现复发，但其预后一般较好，复发后也多为局限性病变，10%～20%会发展为浸润膀胱癌；孤立性肿瘤复发率约为30%，高分级肿瘤复发率高达90%，约30%的复发病例伴有恶性程度增高或浸润能力增强［9］。经尿道膀胱肿瘤切除辅以术后膀胱内灌注治疗是治疗的主要手段［10］。

膀胱肿瘤术后高复发率与其多灶性、隐匿性和尿中致癌物质长期刺激有关。非肌层浸润性膀胱癌多在TURBT术后3个月至2年内复发。与肿瘤复发密切相关的因素包括肿瘤数目、大小、复发频率及肿瘤分级，而肿瘤的病理分级和分期决定病情进展。膀胱肿瘤术后复发,尤其是术后早期3个月内复发，多与术中肿瘤细胞脱落、种植有关，本组4例复发的肿瘤中，2例分别在术后75、120 d左右复发。引起肿瘤复发机制与手术电切过程中肿瘤细胞种植有关；另外除了肿瘤本身的生物学特性引起的肿瘤复发外，其他原因还有电切手术中肿瘤切除不全有关。有研究［11］发现行第二次TURBT的20%～78%患者中有残余癌的存在。

TURBT术主要是切除病灶，同时对肿瘤进行病理分级、分期，因此，TURBT是膀胱肿瘤的重要诊断方法，同时又是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段；而膀胱肿瘤部分切除术主要适宜对于肿瘤级别高、有浸润倾向的患者，尤其对靠近输尿管口的肿瘤优势更加明显。本组26例膀胱肿瘤中，有22例行TURBT术。而再次TURBT的目的是切除残余肿瘤组织，明确病理分期，指导进一步治疗。在我国，由于受医疗条件与患者经济制约，应参照患者病情实际，严格控制二次TURBT术的指征。在实际临床工作中，并非所有非肌层浸润性膀胱癌患者均需要二次TURBT术，并且膀胱癌具有多中心性特点，术后复发不一定就是原位复发；再次TURBT术的实际临床意义有待进一步研究及论证；二次手术也会增加患者痛苦及经济负担。建议再次TURBT术主要针对多发肿瘤、术中出血影响视野等，有可能造成肿瘤切除不全、有残留；还有就是高级别肿瘤、标本内未发现肌层组织以及T1期肿瘤等。首次TURBT时尽量将肿瘤切除干净，避免再次TURBT术；近些年来对肿瘤分子机制研究不断加深，有条件的医院可通过核基质蛋白联合尿脱落细胞提高膀胱癌诊断准确率［12］，降低肿瘤残留发生率；对于非肌层浸润性膀胱癌出现进展、多次复发、Tis和T1G3经TURBT及膀胱灌注治疗无效等，则建议行根治性膀胱切除术；在临床工作中，应结合我国现有国情，掌握合适的手术指征，本组中的22例TURBT术患者，均未再次行TURBT术。理论上讲TURBT术可以完全切除非肌层浸润性膀胱癌，达到临床治愈，但在临床治疗中仍有很高的复发率，有些病例的肿瘤生物学特性会发生改变，甚至出现肿瘤恶性度增加，单一TURBT术不能解决术后所有肿瘤高复发和进展的问题，本组有1例复发患者，病理分级由初发时的移行细胞癌Ⅰ级，到再次复发时的移行细胞癌Ⅲ级。术后膀胱灌注治疗可以降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。大量临床研究［3－5］也证实，膀胱灌注化疗可降低非肌层浸润性膀胱癌术后局部复发率。

防止肿瘤发生、进展和转移是降低膀胱癌复发率和病死率的关键。TURBT术和术后早期膀胱灌注化疗对治疗非肌层浸润性膀胱癌和预防其复发起到了至关重要的作用。手术后早期是膀胱肿瘤高复发的关键时期，及时给予膀胱内灌注高浓度化疗药物，可以清除膀胱内可能残留、种植的肿瘤细胞，有效降低肿瘤的复发率。本组26例中25例术后予以膀胱灌注化疗，基于膀胱肿瘤术后具有高复发及病情进展的生物学特性，本组所有病例均进行了随访，以便尽早发现是否局部复发和远处转移，及时采取补救治疗，提高患者生存率及生活质量；本组26例中，在随访期内有4例复发，复发率15.4%，并对应予以再次手术治疗，术后效果满意。

虽然现代的泌尿外科学已向微创时代发展，非肌层浸润性膀胱癌的治疗也已形成以微创手术治疗为主，灌注治疗为辅的新模式，但TURBT术或膀胱部分切除术辅以术后灌注化疗目前仍是非肌层浸润性膀胱癌的一种有效治疗方法，其安全性高，并发症少，疗效确切，且没有增加肿瘤复发或进展的风险。相信随着现代医学科技的高速发展，非肌层浸润性膀胱癌的治疗有着更大的发展空间。

［1］Kaufman D S,Shipley W U,Feldman A S.Bladder cancer［J］.Lancet,2009,374（9685）:239－249.

［2］Witjes J A,Douglass J.The role of hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy in bladder cancer［J］.Nat Clin Pract Urol,2007,4（10）:542－549.

［3］Williams S K,Hoenig D M,Ghavamian R,et al.Intravesical therapy for bladder cancer［J］.Expert Opin Pharmacother,2010,11（6）:947－958.

［4］Babjuk M,Oosterlinck W,Sylvester R A,et al.EAU guidelines on non－muscle－invasive urothelial carcinoma of the bladder［J］.Eur Urol,2008,54（2）:303－314.

［5］万磊，蔡志明.非肌层浸润性膀胱癌的灌注治疗进展［J］.罕少疾病杂志，2009，16（4）:48－52.

［6］陈刚，易克银，郭树刚.经尿道膀胱肿瘤电切术治疗表浅膀胱癌［J］.实用医药杂志，2009，26（1）:26－27.

［7］Jemal A,Siegel R,Xu J Q,et al.Cancer statistics,2010［J］.CA Cancer J Clin,2010,60（5）:277－300.

［8］Botteman M F,Pashos C L,Redaelli A,et al.The health economics of blader cancer:a comprehensive review of the published literature［J］.Pharmacoeconom,2003,21（18）:1315－1330.

［9］Logan C,Brown M,Hayne D.Intravesical therapies for bladder cancer－indications and limitations［J］.BJU Int,2012,110（S 4）:12－21.

［10］Kaufman D S,Shipley W U,Feldman A S.Bladder cancer［J］.Lancet,2009,374（9685）:239－249.

［11］Schwaibold H E,Sivalingam S,May F,et al.The value of a second tran－surethral resection for T1 bladder cancer［J］.BJU Int,2006,97（6）:1199－1201.

［12］杨青，李俊，梁朝朝.核基质蛋白22联合尿脱落细胞学检查对膀胱癌诊断的价值［J］.安徽医科大学学报，2012，47（2）:220－222.