气管插管导管非计划性拔管事件发生的因素及防范措施*

蒋 莉

(达州市中西医结合医院ICU，四川 达州 635000)

随着科学技术的发展，现代医疗护理活动日趋复杂，患者在医院治疗护理过程中所面临的不安全因素也随之增加。由于患者法律意识的增强和对护理的期望值提高，风险管理在护理管理中的作用越来越显重要。非计划性拔管是护理风险管理不可忽视的重点问题之一。非计划性拔管指各种管道的意外脱落，包括未经医务人员同意，患者自行将管道拔除，包括医护人员操作不当引起[1]。非计划性拔管是一种护理意外事件，是护士进行管道管理中的一个严重并发症[2]，可造成患者病情的突然改变、加重，严重者可危及患者的生命。因此通过对2008年1月至2013年10月的28例ICU患者气管插管的非计划性拔管进行原因分析，提出相应的安全防范措施，降低非计划性拔管发生率。现报告如下。

1 临床资料

本院自2008年1月～2013年10月共置气管插管651例，置管时间3 d～3周，共发生非计划性拔管28例，拔管率为4.3%。非计划性拔管中男性19例，女性9例，年龄最大86岁，最小5岁。

2 导致非计划性拔管事件常见的因素

2.1患者因素

2.1.1ICU作为特殊医疗环境，相关的限制探视制度可能导致患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果往往是患者不配合治疗和护理，造成非计划性拔管事件的发生。

2.1.2疼痛、紧张、舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因[3]。舒适的改变，特别是疼痛是ICU患者的常见症状，疼痛会使患者出现躁动、意识不清、谵妄等。谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重。 而昏迷指数越高，患者自我拔管的风险也越高。

2.1.3分布时间。非计划性拔管的发生有一定的规律性，夜间的发生率高于白天。因夜间护理人员相对较少，护士没有及时地巡视或缺乏经验等，而大部分患者是在睡眠状态下无意识将管道拔出，清醒后对自行拔管的行为毫不知情。

2.2医护因素

2.2.1插管方式。本组28例非计划性拔管患者中，经口气管插管发生非计划性拔管21例，经鼻气管插管发生非计划性拔管7例，经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经口气管插管非计划性拔管的发生率明显高于经鼻气管插管。

2.2.2未持续使用镇静剂。本组非计划性拔管患者中除1例镇静措施不到位外其余均未及时持续使用镇静剂而导致自行拔管。

2.2.3未采取适当有效的肢体约束。部分患者或家属对约束措施不理解，认为医护人员在束缚其人身自由，故而不接受约束措施，而气管插管患者对管道的不耐受又导致其自控力差而有意识地拔出管道，部分病人因病情原因烦躁不安从而在意识不清的情况下拔出管道。而这些都需要进行适当有效的约束措施。

2.2.4医疗护理操作不当。护士在进行吸痰、翻身、管道护理、口腔护理、搬运等护理操作时，未妥善有效固定好导管；或操作时动作幅度大，人为的强行牵拉拔管。另外护士的工作繁忙，对意外拔管缺乏预见性，都是导致非计划性拔管的因素。

2.2.5气管插管缺乏有效固定。护士对气管导管固定不牢；病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用等都易导致意外拔管。

2.2.6护士的相关环节因素。非计划性拔管事件经常发生在护士夜班时；交接班时；患者接受常规护理时；缺乏经验的护士当班时；护士不在床旁时等重点环节。需要加强重点环节的护理安全质量管理。

2.2.7机械通气时人机顺应性差。机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁、人机顺应性差，从而发生自行拔管事件。

2.2.8医生未及时拔管。国内外均有研究提显示，撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管。另外，当患者病情稳定后对气管插管导管更加不耐受，认为自己病情已经稳定应当早拔管，如医生未及时拔出管道会导致非计划性拔管事件的发生率增加。

3 气管插管导管非计划性拔管事件风险的评估

随着循证医学思想的发展，打破了传统的思维模式，透过新视觉提出防范非计划性拔管事件的策略，其中很有参考价值的是在确认非计划性拔管事件风险因素的基础上，利用各种评估工具来预测非计划性拔管事件的风险程度，以警示医护人员采取前瞻性措施。如①格拉斯哥昏迷量表：是评估昏迷程度的国际通用表，分值范围3～15分。当GCS昏迷指数在8分以上时，医护人员可以清楚地预见非计划性拔管高风险的患者，从而采取相应的预防措施，防范非计划性拔管事件的发生。②躁动量表(CMAI)涵盖29项躁动行为，共分为7个等级；CMAI评分在6～7分之间的患者存在自行拔管的高风险，预告医护人员对此类患者应加强防范，并采取措施。

4 防范措施。

4.1及时有效的肢体约束。应用适当有效的约束可以减少非计划性拔管的发生。护士应在充分评估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者在有效沟通后，给予适当有效的肢体约束。

4.2规范护理操作流程。加强巡视使用呼吸机的患者；在翻身、吸痰时至少应有两人合作；翻身时保持头颈部与气管导管活动的一致性；更换体位时先摆正头位再转动躯体等，规范的护理操作流程可减少因护理操作不当导致的非计划性拔管事件发生率。

4.3加强业务学习、提高护理质量。对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降，培训内容包括护士对非计划性拔管的认知、患者病情的评估技巧、非计划性拔管的相关护理对策等多方面。加强护理质控管理，提高护士责任心。

4.4合理使用镇静剂。对于可能长期留置气管插管的患者、躁动的患者，应及时、合理、有效地使用镇静剂(如丙泊酚、咪达唑仑等)，对病人进行安全、有效的镇静，可以防止呼吸机抵抗、减轻患者的不适感、减少呼吸肌做功等从而更有利于治疗、护理及病人的病情好转。对于术后疼痛、心情紧张、不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静、镇痛或肌松剂，以消除术后疼痛、不适，使患者感觉舒适。

4.5适时拔管撤机。避免不必要的拔管延迟，对有拔管指征的患者及时进行拔管。

4.6有效的导管固定方法如气管插管可用气管插管固定器固定；采用从颈后环绕固定法固定气管导管。

4.7加强护患沟通。熟悉与气管插管患者的沟通技巧，可以借助非语言符号如姿势、表情、动作来达到沟通的目的[4]，也可采用图片、画板、写字、摇头、点头等与患者进行交流，了解患者内心的真实情感。对有拔管倾向的患者充分解释，对清醒患者健康教育要到位。做到对患者细心、耐心、爱心、责任心“四心”的真情关爱，使其积极配合治疗护理工作。

5 体会

气管插管导管非计划性拔管相关因素主要与病人的疾病、意识状态、是否机械通气、镇静状况、插管方式、医疗护理操作的规范性等多种因素有关，单从护理方面难以有效降低其发生率。FOCUS-PDCA程序的质量持续改进方法运用，可以科学地分析日常工作常规，了解导致非计划性拔管的关键影响因素，通过医护的团队合作，有效降低了气管插管导管非计划性拔管的发生率，提高了气管插管病人的安全性。因此医护合作也会减低非计划性拔管事件的发生。

管道往往维系着患者的生命，一旦发生非计划性拔管事件可能造成对患者的无法衡量的损伤，包括延长住院时间、增加患者住院费用，甚至威胁生命，同时会带来医疗纠纷。因此，采取预见性的护理防范措施是保证患者管道置管安全，降低非计划性拔管事件发生的更为有效的重要手段。

[1] 邹晓清.风险管理在临床护理管理中的运用[J].护理管理杂志,2003,3(6):22-23.

[2] 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志,2006, 41(1):68-71.

[3] 潘瑶,钟丽强,李静.气管插管意外拔管原因分析及护理对策[J].天津护理,2004,12(4):246.

[4] 朱忠琴,管军,董浩芬,等.人工意外拔管的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2003,20(17):63-64.