髓内钉治疗髓腔狭窄的股骨干骨折*

王广军

(济宁市第一人民医院，山东 济宁 272000)

股骨干骨折治疗方法首选髓内钉固定术，钢板固定术已经很少使用。但对于髓腔狭窄的股骨干骨折因扩髓困难、扩髓时可能造成骨质进一步劈裂、髓内钉植入困难、髓内钉远端锁定钉植入困难等因素，一般采用钢板内固定治疗，很少见使用髓内钉治疗的报道，有人报道使用胫骨髓内钉治疗髓腔狭窄的股骨干骨折，取得了好的疗效1。钢板固定属于偏心固定，术后骨折不愈合、钢板断裂发生率较高。为避免钢板固定的缺点，发挥髓内钉治疗骨折的优势，近3年来我们探索采用直径 9 mm 的股骨髓内钉固定治疗髓腔狭窄股骨干骨折患者18例，取得了很好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组18例患者，男性 12例，女性 6例，年龄17 ～50岁，平均 39 岁，全部为闭合性骨折。骨折类型按 AO分型全部为A型，A1型13例，A2型3例，A3型2例。股骨髓腔宽度7～9 mm 。手术时机一般为伤后5～7天，待股部肿胀减轻、病情稳定后手术治疗。

1.2手术方法 髓内钉的选择:术前摄双侧股骨全长正侧位片， 测量出患肢股骨髓腔长度及宽度。麻醉可选择全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧于牵引床上，牵引复位。复位不满意者可于骨折端处小切口切开，用复位器帮助复位。自大转子上方做5～8 cm纵切口，以梨状窝为目标，钻入导针，正侧位透视调整导针位置，使其位于髓腔中央。扩髓一般要求植入的髓内钉直径比扩髓器直径小1 mm。扩髓时要用软钻，耐心反复扩髓，坚持高钻速缓推进的操作理念，防止卡钻头，防止骨折劈裂。扩髓时要反复透视，观察有无骨质劈裂。 顺行打入髓内钉，连接瞄准器，调整手柄，使髓内钉位于股骨正中。然后依次锁定远近端锁钉。如果手术扩髓出血多，根据具体情况给予 悬浮红细胞输血治疗。

1.3术后处理 术后24 h应用1次抗生素，48 h 开始应用低分子量肝素钙预防下肢静脉血栓形成。术后第3天始使用CPM机进行小幅度患肢功能锻炼。术后6～8周开始部分负重下地行走。半年内避免患肢剧烈运动，1年内避免患肢长时间运动。每月拍片检测，观察骨折愈合情况及内植物情况。坚持随访，让患肢坚持遵照医嘱功能锻炼，防止髓内钉折断。

2 结 果

本组 18例患者均获得随访，随访时间 10～32个月，平均个21月。16例患者获得骨性愈合，平均愈合时间 5个月。2 例骨折延迟愈合，7个月后髓内钉动力化后骨折愈合。均无髓内钉松动断裂、松动等情况发生。按照Kolmert评价标准，优15例，良2例，可1例。

3 讨 论

只要选择适合的病例，精心治疗，髓内钉可以用来治疗髓腔狭窄的股骨干骨折。

用髓内钉治疗髓腔狭窄的股骨干骨折面临主要风险是：(1)扩髓困难。(2) 过度扩髓后因髓腔内松质骨、皮质骨大量丢失、髓腔对骨折愈合能力的影响主要是因为扩髓对髓腔内骨膜有很大的破坏，影响骨质的血供及成骨作用；另外皮质骨厚度减少可降低骨质抗弯曲及扭转能力[2]。

过度扩髓对骨折愈合能力有多少影响呢？长管骨的血供有3个来源：①滋养动脉，②干骺动脉，③骨膜动脉网(分髓腔内外两部分)。前两个来源至少供应皮质骨内2/3～3/4，外1/3～1/4由外层骨膜小动脉共给，对成年骨皮质的营养内层骨膜动脉只起很小的作用[3]。因此扩髓对骨质血供影响不大，而血供决定骨质的愈合能力；另外髓内钉治疗骨折时“外骨痂愈合”是其特有的一种愈合形式[4]。故髓腔狭窄时扩髓对骨质血供及愈合能力影响与宽骨髓腔者无本质区别，可以放心扩髓。

为减轻因外皮质骨厚度减少而形成的股骨抗弯曲及扭转能力下降，促进骨折愈合，在治疗过程中我们认为应遵循以下原则：(1)只选择AO分型中的A型骨折作为治疗对象，因为该类型骨折接触面大相对稳定、复位容易，骨折愈合能力强；B型C型骨折因复位困难、扩髓更加困难、复位困难、维持复位稳定困难，骨折愈合能力差，治疗风险大故不宜使用髓内钉治疗。(2)扩髓时用“软钻”缓慢逐级扩髓，以“高钻速缓推进”为原则。要有耐心，不要追求速度。(3)髓腔不能过于狭窄，对于髓腔直径小于7 mm者，因扩髓困难，松质骨与皮质骨、髓腔内骨膜都要大量丢失，将严重影响骨折愈合能力、及术后骨折的稳定性，术后易发生髓内钉断裂，不能使用髓内钉治疗。(4)因患者骨折愈合能力差、骨质抗弯曲及扭转能力下降，故术后要晚下地运动，6～8周后才能部分负重行走。(5)加强随访，每月拍片检测骨折愈合情况，监督患者的功能锻炼情况，避免断钉现象发生。

[1] 张庆喜，王福川.胫骨髓内钉治疗髓腔狭窄股骨干骨折[J].实用骨科杂志，2013,19(10):942-943.

[2] 王亦璁 ．骨与关节损伤[M]． 第 4版．北京：人民卫生出版社，2007：1252.

[3] 罗先正，邱贵兴，梁国惠． 髓内钉固定[M]． 第 2 版.北京：人民卫生出版社，2008：27.

[4] 罗先正，邱贵兴，梁国惠． 髓内钉固定[M]． 第 2 版．北京：人民卫生出版社，2008：29.