电子纤维喉镜下治疗声带息肉265例临床效果观察*

陶春蕾

(菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000)

声带息肉是耳鼻咽喉科比较常见的良性的病变，它属于在喉部声带部位的良性赘生性病变, 其病因多是因为发声不当、过度使用嗓音或是因为上呼吸道炎症反复刺激所引起。其病变的位置易在声带边缘前1/3处，而且息肉的体积和形态各异。以往有在间接喉镜、直达喉镜下或用激光、等离子等设备的手术方法来治疗的报道，我科室在2011年1月至2014年5月期间收治的声带息肉患者中有265例在电子纤维喉镜下行声带息肉摘除术，大部分患者取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1临床资料 从2011年1月至2014年5月在菏泽市立医院耳鼻咽喉科收治的患者中,有265例在电子纤维喉镜下行手术治疗，其中男106例, 女159例; 年龄10～73岁, 平均年龄39岁,病程时间7天～3年。主要的症状多为反复声音嘶哑, 经过保守治疗起效甚微, 并且症状有逐渐加重的趋势。患者中以女性较为多见, 职业多为教师、售货员、个体经商者或家庭妇女等。本组中双侧声带息肉的患者93例, 单侧病变的患者172 例( 其中右侧98例, 左侧74例), 大多位于声带边缘的前、中1 /3的联合处。息肉往往表面光滑、半透明或是带蒂，形状大小有的如粟粒状、豆粒状(黄豆粒或是绿豆粒样)，基地较宽的鱼腹状或是弥漫性肿胀、侵及整个声带边缘处从前联合至声带突明显突出者，手术前均应用间接喉镜或电子纤维喉镜下行常规检查, 并观察了声带的形态结构、声带闭合的具体情况以及黏膜水肿突出的特点等。

1.2仪器设备 采用的电子纤维喉镜为Olympus-ENFT3型直径4 mm 的纤维光导喉镜, 应用Sony的监视系统。配有电脑图文工作站，并且配有异物钳、息肉钳、活检钳等手术器械。

1.3治疗方法 (1)术前准备及麻醉 患者在手术前4 h禁食，术前半小时肌注阿托品已减少喉部分泌物，再先用1%丁卡因少量的喷于患者的口腔中, 观察大约15 min, 看是否有明显的不适以及过敏等反应, 如果没有,随即可应用1% 的丁卡因溶液和1% 的麻黄素溶液喷雾于鼻腔2～3次, 每次喷洒相隔的时间大约为3～5 min，对鼻黏膜进行麻醉并使其收敛；同时用1%的丁卡因喷雾咽喉部3次, 每次喷洒相隔的时间也为3～5 min，当第2次或第3次时喷入麻药时，牵拉患者舌体并令患者做深吸气动作，使麻醉药尽量喷入舌根以下、喉腔以内的粘膜表面。若对于咽反射比较敏感的患者，还可以增加环甲膜穿刺，向其中注入大约1%丁卡因1～2 ml，接下来让患者通过咳嗽将其吐出来，总共麻醉药用量少于6 ml。

(2)手术方法：然后患者取仰卧位, 固定患者的头部, 手术医生左手持电子纤维喉镜镜体的操纵部,右手掌握镜体的远端，首先检查一下鼻腔判断哪侧可以通过镜体， 便从相应侧的鼻腔底部将电子纤维喉镜导入镜体经过鼻咽部直至喉部(如果鼻腔狭窄镜体无法进入，可从口腔进路)。将镜头正对手术的部位,首先观察息肉位置，形态大小、范围和特征，再从镜体侧孔导入纤维喉息肉钳，并使钳头伸出管口，钳夹息肉组织。对于不同体积和特征的息肉组织采取不同的钳夹方法，现总结如下：像粟粒状大小的息肉用息肉钳钳夹住整个息肉组织，一般1至2次钳取就可以完全去掉；如果息肉比较大，但是有根蒂与声带相连，根蒂比较窄细的情况下就夹取声带边缘与根蒂相连处，夹断根蒂，息肉自然掉落，再用息肉钳夹出；如果碰到基底较宽的梭形息肉，首要判断息肉与正常声带之间的边界，用息肉钳从息肉组织靠近声带前联合的一端钳夹，夹住部分组织向下撕脱，往往伴随下方的息肉组织部分甚至有时大部分被撕下，因为正常的声带组织是不容易被连带撕下，掌握好二者之间的界限就不会伤及正常的声带组织；若是鱼腹状或是弥漫性肿胀遍及整个声带，基底广体积大甚至堵塞部分声门时，看不清正常声韧带与息肉组织的界限，这时先用钳子钳掉息肉明显突出在声门裂的部分，钳掉部分病变组织后，渗出的炎性成分会流出一部分，息肉就会收缩变小，多次钳夹直至息肉体积缩小至一定程度，这时再寻找声韧带的边缘处就比较容易，沿边缘处多次钳取，一般就能解决问题。当然，对于体积太大的息肉，一次手术难以去除所有病变组织，往往多次手术才能达到满意的结果。两次手术时间间隔3天以上。若是双侧息肉，酌情是否可以同时手术；如果不能同时，则分次分侧进行，并且两次手术时间也是间隔3天以上，以免双侧声带粘连。在手术时遵循宁少勿多的原则，严禁钳夹声带的韧带和肌肉层，一直到声带的边缘显得光滑且平整，并且可以让患者在术中发“依”音以辨别音质恢复情况。术中一般出血较少，若出血遮盖镜头无法窥清时，让患者轻咳，咳出血性分泌物，喉镜镜头清晰后就可继续手术。

(3)术后处理：手术后患者应禁食、禁水2 h, 之后须禁声2周左右；在一个月内禁止大声或过度发音。 手术后第1天起用地塞米松5 mg加少许生理盐水进行氧气的雾化吸入, 每次持续吸入30 min, 2次/日； 并且进行静脉输入抗生素，必要时应加用激素(每日<5 mg,持续时间<3天), 从而减轻患者声带反应性的充血水肿;同时患者应该注意预防感冒, 并且禁食辛辣刺激性的食物，戒除烟酒等不良嗜好。出院后的1个月后需每月进行复查1次, 连续复查3次，之后每3个月再次复查1次。

1.4评价标准 术后3个月以上复查标准。治愈: 电子纤维喉镜下声带息肉消失, 声带的色泽正常表面光滑湿润, 边缘整齐，双侧运动良好, 声嘶完全的消失，音质恢复到发病前正常状态。 有效:声嘶有明显的改善，电子纤维喉镜下声带息肉体积明显的缩小,术后仍有局部的组织或边缘处欠光滑整齐而且有部分充血肥厚, 发音有较好的改善，但仍未回复发病前正常状态。 无效或复发: 声嘶无明显的改善,发音仍无好转, 喉镜下患者的声带息肉体积或形态无明显的改变, 有的甚至表现为体积增大或复发。

2 结 果

复查随访, 本组265例患者中, 治愈215例(本组的81.139%), 有效39例(本组的14.72%), 复发11例(本组的4.15% ), 总有效率95.85 %。

3 讨 论

声带息肉是指发生于一侧或两侧声带的前中部边缘的灰白色，表面光滑的息肉样组织，位置多位于声带前中三分之一交界处，多为一侧单发或多发，有蒂或广基，常呈灰白色半透明样，或为红色小突起，有蒂者常随呼吸上下移动，大者可阻塞声门发生呼吸困难，影响发音。病理组织学变化主要为粘膜上皮下层的水肿、出血或是血浆渗出，血管扩张，纤维蛋白物沉着，粘液样变性等。声带息肉最主要的症状是声音嘶哑，发音疲劳或无力，在其它治疗方法无效的情况下，就要选择手术。以往在间接或是直接喉镜下切除息肉，甚至需要插管全麻下行声带息肉摘除，这些方法患者痛苦较大，并且时常存在病变暴露困难，术野不清晰的缺点。我院在电子纤维喉镜下为患者采取手术治疗，不仅患者痛苦小、手术微创；而且事实也证明此方式安全、经济、有效，显示出较多的优越性。

电子纤维喉镜是在间接喉镜和直接喉镜以及普通纤维喉镜和硬管喉镜之后的又一个新型的工具。电子纤维喉镜的前端装着的是微型的图像传感系统，而其分辨率要比采用光纤传输的纤维喉镜要高许多倍，观察的视野也非常广阔清晰，并且具有放大的功能，能够看到喉腔的全貌和需要检查的部位。所以在声带边缘生长的息肉组织在喉镜下可以看的非常清楚，并且可以对黏膜病变的部位、范围、特点进行仔细的观察，并且在大部分情况下容易辨别息肉组织与正常声带的界限，根据界限的位置对息肉与声带之间进行手术分离，只要手术者在术中足够注意，往往可以避免对声带造成伤害；并且息肉组织与声韧带从组织学上也有明显的区别，在息肉钳钳夹时术者的感觉也是不同的。息肉组织质地软而且脆，所以钳掉比较容易；声韧带质地韧而硬，如果术中钳夹到声带就有坚韧感，而且用一定力度牵拉时声带组织会跟随息肉钳的方向被上提，并不容易钳掉，这时就要注意不要强行牵拉，适时松开息肉钳，以免伤及声带。这种情况也可根据手术者的手感和经验，再加上在电子纤维喉镜的监视下给予区别和注意。而且在手术中一定要遵循宁少勿多的原则，以免导致了永久性的声嘶。所以通过电子纤维喉镜手术在完全去掉息肉组织后，声带恢复良好，绝大多数患者的病情恢复还是比较理想的。

电子纤维喉镜还具有一个非常大的优点，那就是具有非常清晰的图像效果，还可以使用电脑来对图像进行保存，并打印出图文报告，能够对病情的变化进行动态的观察并同时记录；这样就可以在手术前后都让患者看一下图像记录，了解手术情况，得到患者的认可和配合，这样不仅有利于患者的术后恢复而且在复查时提供重要的手术当时的信息，起到对患者对医生都互利的作用。同时还可以对手术资料进行统计，是一种非常直接而客观的检测方法。电子纤维喉镜进行电视监视的操作时，通常可以多人同时进行观察，这样也利于教学，让实习同学很直观的了解声带息肉疾病的体征和治疗方法；还能让上级医师指导手术，有助于学生、低年资医师的学习和业务水平的提高。

电子纤维喉镜相对来说比较柔软，其导光性和可弯曲性都非常良好，患者在检查和手术时痛苦小。只要对患者充分麻醉咽喉部粘膜后，绝大多数患者配合手术没有问题。大部分患者一次就能完成手术，并且对于体积大基底较宽的巨大息肉组织可以多次手术，手术效果明确。我科室已对多名巨大型息肉的患者成功手术，在这点上是电子纤维喉镜技术上的一项突破。以往认为纤维喉镜只是做一些检查性和简单性的手术操作。事实证明对于一些巨大型息肉的患者也能获得良好的效果。在前部描述的手术方法中我们遵循尽可能每次钳夹较多的病变组织并加快每次钳夹的速度的原则，在每次手术中最大程度的去除息肉组织，大部分巨大型息肉的患者手术2～3次就能解决问题。(如果一次不能完成，需要多次完成，两次手术时间一般相隔3天以上)，就是反复多次患者一般也能耐受，每次局麻下手术对患者的影响和创伤也很小，进行起来也简单。再者对于那些不同意全麻手术，或是肥胖、颈部粗短的患者，行直达喉镜和其他术式条件不允许时，电子纤维喉镜不失为一种好的方法。

术后复查分析那些未愈或是复发的患者，一个最主要的原因在于出院以后未严格遵循医嘱，术后发音和说话未充分注意，声带没有达到应有的休息状态，而且有的患者也没有戒除烟酒等不良嗜好，导致术后效果不理想。当然手术成功的因素还包括手术者的熟练度，术者与助手的配合，术后护理等多种因素。但就其手术方法来说，在电子纤维喉镜下行声带息肉摘除术具有诸多优点和便利，并解决了许多实际问题，在临床中值得应用和推广，并对于以前教课书上电子纤维喉镜手术适应症以外的情况，大胆尝试，在充分的准备工作后，耐心仔细的给予治疗，绝大部分患者能够得到满意的结果。

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