脑室腹腔分流术治疗重症结核性脑膜炎合并脑积水疗效观察

王 健，柳兴军，陈子祥，王雷波

(天津市海河医院，天津300350)

结核性脑膜炎(TBM)约占肺外结核的3%～10%，其致死率和致残率却也是结核性疾病中最高的，近年来由于结核菌的抗药性因素，TBM的发病率呈现升高的趋势，重症TBM一直是临床上治疗的难点，往往因患者脑室系统或者腰大池过度粘连而导致严重的神经功能障碍，甚至死亡［1，2］。2009年1月～2011年12月，我们采用脑室腹腔分流术治疗重症TBM合并脑积水患者13例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 TBM患者13例，男8例，女5例;年龄31～68(54.3±12.9)岁;依照2003年中国结核病诊断标准确诊，其中10例患者既往有明确的肺结核病史(包含侵润性肺结核6例，血行播散性肺结核4例)并且接受了相对正规和足量的抗痨治疗;另外3例患者则没有明确的结核接触史或者感染史。9例患者以发热伴头痛起病，4例患者则以剧烈头痛为首发症状;所有患者脑脊液(CSF)［3］检查总细胞及白细胞均升高，糖低于2.0 mmol/L者9例，2.20～2.24 mmol/L者2例，正常者2例;氯化物＜110 mmol/L者7例，110～115 mmol/L者4例，正常者3例。蛋白高于0.7 g/L者8例，0.4～0.7 g/L者5例。结核菌培养仅有2例患者CSF中明确培养出结核菌，其余患者均为明确培养出结核菌。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 所有患者入院后均给予抗痨［3HRZE(S)/9HRE方案］［4］、激素冲击量和维持量治疗、降低颅内压、控制体温、营养支持等对症处理，并且早期进行腰椎穿刺或者放置腰大池引流管进行颅压测定和经鞘内给予抗结核药物(异烟肼50 mg，地塞米松2 mg)。本组患者早期CSF循环通路通畅，在腰椎穿刺可以测到颅内压增高，但治疗约2周后逐渐出现腰椎穿刺颅压增高不明显，却有明显的高颅压症状的表现，经复查头CT显示患者脑室系统扩张，考虑患者CSF循环系统粘连严重导致脑积水，进行脑室外引流方可缓解患者高颅压症状。经过10周左右脑室外引流后患者CSF蛋白含量完全正常，并且连续2周没有变化，但拔出脑室外引流管患者颅压迅速增高，患者无法耐受，意识状况明显恶化。此种情况下进行脑室腹腔分流手术。

1.2.2 手术治疗 全麻下手术，患者仰卧头偏向左侧，右肩稍抬高使颈部侧方伸平。先于右颞后份(外耳道后方及上方各4 cm处)行颅骨钻孔，用脑针垂直穿刺深入3～4 cm即达脑室三角区，证实有CSF流出后勿过多排放，随即将分流管的脑室端，按脑针的方向和深度插入脑室，再将单向阀门固定在骨孔稍下方。然后经头皮帽状腱膜下层自耳后直至颈侧皮下作一隧道，并将分流管的腹腔端导入与阀门出口相接，随即缝合头皮切口。分流管远端继续经颈部、胸部皮下潜行至右下腹。然后作阑尾炎麦氏切口，剪开腹膜后用环钳将分流管末端沿盆腔右侧壁小心送入直肠膀胱隐窝或子宫直肠隐窝。缝合腹壁切口及分段皮肤切口，不放引流。术后根据患者耐受情况对颅压泵进行校对，颅压调整在70～90 mmH2O。

1.3 观察方法 ①颅压:颅压以腹腔分流前3次脑室压力的平均值和腹腔分流术后3周分流泵的压力值进行比较;②脑室体部宽度指数:脑室体部宽度则以分流前CT和分流后3周后CT上脑室最宽径的同一层面的数值进行比较;③并发症:对分流术后并发症［5］发生率进行统计;④生活质量评分:应用SF-36量表［6］对患者术后1 a生活质量进行评估，对患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度进行评价。以正常人群［7］得分作为对照。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后颅压、脑室体部宽度指数比较 治疗前后颅压分别为(264.29±32.10)、(83.33± 12.99)mmH2O，治疗前后比较P＜0.05;治疗前后脑室体部宽度指数分别为2.14±0.13、2.85± 0.24，治疗前后比较P＜0.05。

2.2 术后并发症 本组13例患者术后发生腹腔分流管阻塞4例(30.76%)，堵管时间主要集中在术后6个月左右;9例(69.23%)患者CSF中可培养出细菌生长，其中6例为葡萄球菌，3例为杆菌，患者主要表现为发热，经静脉输注抗生素和脑室腹腔分流管泵处进行鞘内注射后，患者细菌培养转阴，CSF白细胞数恢复正常。

2.3 脑室腹腔分流术术后患者、正常人群生活质量比较 结果见表1。

表1 脑室腹腔分流术术后患者、正常人群生活质量评分比较(分，±s)

注:与正常人群比较，*P＜0.05

观察对象 生理功能 生理职能 总体健康 活力 社会功能 情感职能 精神健康 躯体疼痛术后患者 80.73±7.01 37.91±6.22*56.37±14.81*40.27±5.29*23.89±3.99*88.62±18.56 80.37±7.73 86.28±7.92正常人群 88.27±7.22 78.37±10.81 83.14±9.02 80.32±7.09 77.81±11.72 89.71±17.27 88.01±9.38 90.01±7.51

3 讨论

TBM的治疗原则是抗结核和糖皮质激素联合治疗，由于血脑屏障的作用，脑组织以及CSF中往往难以达到有效的血药浓度［7］。目前认为，发生TBM时血脑屏障通透性会有一定程度的增加，但仍然难以达到有效的药物浓度。因此，主张TBM的抗结核用量要略高于普通肺结核，异烟肼和吡嗪酰胺具有良好的CSF通透性，而链霉素尽管具有较强的抗结核活性，但是由于其不易通过血脑屏障，因此不作为抗TBM的一线用药［8］。

由于抗结核药物对TBM的治疗效果有限，往往导致TBM迁延不愈，最终发展成为重症TBM，而重症TBM是预后最差，病死率最高的结核性疾病之一［9］。既往有文献［10］报道重症TBM的病死率高达80%，有学者甚至认为其病死率在90%以上。我们体会，本组重症TBM有以下特点:①患者病情进展迅速，入院早期经腰椎穿刺测患者颅压普遍非常高，平均可达250 mmH2O以上，但2周后迅速出现腰穿测压力不高，患者颅高压征象明显，逐渐出现意识障碍，嗜睡、昏睡、昏迷等;②经脑室外引流检测CSF蛋白含量明显高于正常，部分患者甚至肉眼可见到明显的大片的絮状物漂浮在CSF中;③经头CT检查可见到脑室系统增大，患者脑积水症状明显，关闭脑室外引流装置2～3 h，患者即出现不能耐受的高颅压征象;④经过CSF置换、鞘内注射治疗等患者CSF循环通路仍无改善。

脑室腹腔分流是神经外科相对成熟的手术，但主要应用于脑出血、外伤以及肿瘤等所致的脑积水，在TBM患者所导致脑积水中应用相对报道很少。王彦斌等［11］报道，4例应用脑室腹腔分流TBM的病例，均取得较好的疗效，但并未对TBM患者进行脑室腹腔分流后患者并发症及生存质量等进行评估和报道。陈晨等［12］也有对脑室外引流治疗TBM的报道。本研究中所有患者进行脑室腹腔分流的基本条件是CSF蛋白含量完全正常，并且细胞数接近正常，在此前提下才能尽可能低的降低脑室腹腔分流术后堵管率。对于进行脑室腹腔分流术后出现CSF细菌培养阳性的病例，针对培养菌种选择敏感抗生素，进行静脉滴注，同时通过脑室腹腔分流管放置在皮下的压力调节泵进行CSF鞘内注射治疗，并未出现压力泵受损的病例。在患者压力过高或者过低的情况下经过压力调节泵进行压力调节，压力控制在70～90 mmH2O，多数患者可耐受最后调节的压力，未出现硬膜下积液或者积血的状况，这与原发性脑积水患者进行腹腔分流后容易发生硬膜下血肿的状况不同。

脑室腹腔分流手术对于重症结合性脑膜炎患者不失为一种可行性治疗方式，在患者出现中枢神经系统广泛粘连，CSF循环系统堵塞的情况下，通过脑室腹腔分流手术，可以有效的建立新的CSF循环通路，降低患者的颅压。以往出现CSF循环不畅的患者往往通过反复的脑室穿刺进行脑室外引流术，以便改善患者颅压状况，但是患者长期放置外引流瓶，往往需要长期卧床，还容易造成颅内感染，而通过分流手术患者可以自如的下地活动，同时也可降低颅内感染的风险。本研究显示，治疗后颅压较治疗前降低，脑室体部宽度指数较治疗前升高，患者并发生发生率低，脑室腹腔分流术术后患者生理职能评分、总体健康评分、活力评分、社会功能评分较正常人群降低。

总之，室腹腔分流术治疗重症TBM疗效较好，并发症少，且术后患者生存质量高。

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