叶 明 北京市肛肠医院外一病区(北京100011)
△北京市二龙路医院(北京100011)
肛瘘指的是肛管或直肠因多种病理因素形成的一种与肛门周围皮肤相通的异常管道。该病主要表现为肛周脓肿自行破溃或经切开引流之后遗留反复肿痛流脓等现象,且外口经久不愈,同时有疼痛、瘙痒、流脓等局部症状,可伴有发热、寒战、乏力等全身症状体征[1]。所谓复杂性肛瘘即有≥2个外口与瘘管相通,侵犯外括约肌深部。复杂性肛瘘自行愈合较为困难,早期明确的诊断及恰当的手术治疗是该病治愈的保障[2]。笔者采用保留括约肌的挂线疗法治疗复杂性肛瘘患者37例,取得了较好效果,现将结果报道如下。
临床资料 选取本院肛肠科于2010年5月~2012年4月期间收治的复杂性肛瘘患者74例,其中男58例,女16例,年龄33~59岁,平均年龄(47.7±12.6)岁,病程2~15个月,平均病程(7.6±5.4)个月。所有患者均根据吴在德主编的第七版《外科学》教科书中关于复杂性肛瘘的相关诊断标准确诊为复杂性肛瘘。将上述所有患者根据入院先后顺序随机分为治疗组与对照组,每组37例,两组患者在性别、年龄、病程等方面比较均无统计学差异(P>0.05),具可比性。
治疗方法 治疗组 本组患者给予保留括约肌挂线法治疗,具体方法如下:患者取侧卧位,常规消毒后行简易骶管麻醉。再次肛门指诊,并行肛门镜、探针及美兰试验等检查,确定内口位置及瘘管与肛门括约肌关系。于内口相应方位的肛缘外做一人造外口,并使人造外口位于肛瘘行径路线。之后使用探针经人造外口将内口探通,并以内口为中心,于齿状线上方约0.5cm至括约肌间沟下方约0.5cm处做一约1cm宽的放射状切口,将粘膜、粘膜下层及内括约肌切开,将内口及原发感染灶切除并搔刮清除。高位肛瘘患者应从内口沿括约肌间隙向上探查至瘘管顶端,并进行搔刮,之后置引流管进行引流,而避免损伤外括约肌以及耻骨直肠肌。之后分别于原外口与支管做多个呈放射状的小切口,并用刮匙将感染坏死的组织刮除,与上述各小切口之间挂入松弛的橡皮筋,进行持续的对口引流。术后给予0.5%甲硝唑溶液每日进行管道及创口的冲洗消毒,密切观察内口创面愈合情况,接近愈合时方可拆除引流物,之后持续换药直至创口完全愈合。
对照组 本组患者给予常规瘘管切除术治疗,具体方法如下:患者患者取侧卧位,常规消毒后行简易骶管麻醉。麻醉成功后使用探针经人造外口向内探通内口,对于低位肛瘘患者,行放射状切开,而对于高位肛瘘患者,则先通过肛门内括约肌及外括约肌皮下部、浅部低位管道行放射状切开,对于侵及耻骨直肠肌及肛门外括约肌深部的高位瘘管,则使用探针将橡皮筋挂入,并拉紧结扎。原肛瘘外口及支管的处理与治疗组相同。术后给予0.5%甲硝唑溶液每日进行管道及创口的冲洗消毒,1周后紧线,使挂线于术后2周时脱落,并常规持续换药直至创口完全愈合。
疗效标准 根据《中医病症诊断疗效标准》中关于肛瘘的疗效评价标准进行疗效判定:①患者原有症状体征未见明显变化为无效;②肛瘘创面未愈合,但流脓、肿痛、瘙痒等症状有所改善为有效;③流脓、肿痛症状消失,仅轻度肛周潮湿、瘙痒,创面愈合为显效;④临床症状体征均消失,创面愈合为临床治愈;⑤经6个月的随访观察,原发病灶无复发,无新发肛瘘,无肛门失禁为远期治愈[3]。对比两组患者远期治愈率、临床治愈率及有效率。
统计学方法 使用SPSS13.0统计软件,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,两样本均数比较采用t检验,率的比较采用χ2分析,以P<0.05具有统计学意义。
治疗结果 疗效比较 经上述治疗,两组患者均达到临床治愈,两组临床治愈率及总有效率均为100.0%(37/37),比较无统计学差异(P>0.05);但治疗组治愈时间平均为(15.7±5.6)d,显著短于对照组的(21.4±6.1)d(t=4.1871,P=0.0001),且随访6个月后,治疗组远期治愈率为100.0%(37/37),显著高于对照组的86.5%(32/37)(χ2=5.3623,P<0.05)。
术后并发症及随访期间复发情况比较 治疗组术后漏气2例、漏液1例发生率均显著低于对照组术后漏气9例,漏液7例(P<0.05),且随访6个月时,治疗组无复发病例,对照组5例复发,复发率为13.5%(5/37),两组复发率比较具统计学差异(P<0.05)。
讨 论 肛瘘属于肛肠科常见病、多发病,该病的发生主要与肛门腺体感染具有密切关系。在临床主要表现为肛周脓肿、肛门潮湿瘙痒、肛旁流脓等,常迁延反复,难以自愈[4]。该病的发病机制尚未完全明确,目前主要存在肛隐窝感染学说、中央间隙感染学说及上皮细胞致病学说三种观点,分别从不同角度对该病发病机制进行了阐述,且对临床诊疗均具有一定指导意义,但尚未完全统一[5]。祖国医学中该病称为痔漏或肛漏,属于肛管直肠瘘的一种简称,关于该病的病因,祖国医学认为与外感风、燥、热、火、湿邪,过食肥甘厚腻,忧思劳损过度,便秘,痔病久不愈成瘘等因素有关。关于该病的治疗,手术治疗无疑是最为有效的方法。目前对于低位肛瘘多采用切开引流术。但切开引流术后因肛门括约肌间沟处于肛管高压部位,括约肌收缩频率较高,常造成肠腔内的粪便、病原体等较易进入切开的创面造成局部感染,进而导致新生肉芽生长缓慢,同时肛门外的创面虽不受污染,生长较快,但较易形成桥型愈合[6]。另外因切开引流所需时间较长,创面愈合后将损伤肛门功能,严重影响患者生活质量。
对于复杂肛瘘的治疗,如何能够良好的保留肛门功能,同时又能够彻底治愈肛瘘便成为临床治疗的最终目标。鉴于切开引流术的上述种种弊端,近年来保留肛门括约肌的各种手术方式得到了广泛应用。笔者分别采用保留括约肌的挂线疗法与传统瘘管切除术治疗复杂肛瘘患者37例,并进行了对比分析。结果显示,经上述治疗,两组患者均达到临床治愈,治疗组治愈时间显著短于对照组(P<0.01),且随访6个月后,治疗组远期治愈率为100.0%(37/37),显著高于对照组的86.5%(32/37)(P<0.05)。治疗组术后漏气、漏液发生率均显著低于对照组(P<0.05),且随访6个月时,治疗组无复发病例,对照组复发率为13.5%(5/37),两组复发率比较据统计学差异(P<0.05)。上述结果说明,两种方法对于复杂肛瘘的治疗,效果基本相当。肛瘘常反复发作经久不愈的主要原因即为内口及感染的肛门腺体的存在,因腺体及导管滞留于肛瘘管道内,造成了感染的反复发作。因此彻底清除原发感染的肛门腺是治愈的关键[7]。而保留括约肌挂线法能够在不损伤肛门功能的前提下,将肛瘘外口与瘘管同时进行处理,减低了内口压力,促进了瘘管闭合[8]。该法是针对该病而设计的手术方案,首载于《古今医统大全》中,因能够治愈高危肛瘘又不至于发生完全性肛门失禁而被沿用至今。近年来其原理已被阐明,主要作用机制为挂线之后的慢性勒割、引流及异物刺激作用。以往在应用该方法治疗肛瘘时,多须将肛门外括约肌自控肌层勒断,这不可避免的损伤部分肛门功能,而笔者在应用中利用了其引流及异物刺激作用,摒弃了可能造成肌肉损伤、术后疼痛的慢性勒割作用,改变了以往切断肌肉组织的操作方法,同时将原内口从齿状线移至肛缘附近,使其压力与大气压接近,降低了内口压力,利于引流及切口之间的挂线引流,疏通了瘘管引流通道,清除了进入瘘管导致感染的物质,保持瘘管清洁,从而使之能够更快的闭合,且清创更为彻底,降低了术后复发率及术后漏气、漏液等并发症发生率[9]。
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