手法整复闭合穿针固定治疗儿童踝上骨折疗效分析

夏 瀚

（湖北省钟祥市中医院，湖北 钟祥431900）

非药物疗法

手法整复闭合穿针固定治疗儿童踝上骨折疗效分析

夏 瀚

（湖北省钟祥市中医院，湖北 钟祥431900）

儿童肱骨踝上骨折是指肱骨远端内外踝上方的骨折。肱骨髁上部处于骨密度质与骨松质交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的松质骨片，骨质相对薄弱［1］。同时，该处是肱骨由圆柱解剖形态转变为三棱状的部位，其应力相对脆弱，故容易发生骨折。2009年以来，笔者用手法整复闭合穿针固定治疗儿童踝上骨折80例疗效显著，报道如下。

1 临床资料

男46例，女34例；年龄4～12岁，平均7.4岁；骨折1h～1d，平均8.8h；右侧42例，左侧38例；跌伤56例，交通事故12例，高处坠伤12例。

诊断标准：多见于儿童，多因手掌着地或肘部着地致伤。局部肿胀、压痛、畸形和功能障碍，肘后三角关系正常。X线摄片确定可骨折类型和移位程度。

2 治疗方法

2.1 复位及固定

术者站在患侧，用手掌给予按摩15min左右，力度适当以有利于肘关节周围软组织松驰。第一助手手握患肢肱骨上1/3处，顺势向远端牵拉。伸直型骨踝上骨折在牵引时要保持肘关节160°以利矫正，当两助手牵引至相应位置时，术者首先进行矫正侧方移位，目的是防止愈合后肘内翻畸形的发生。桡偏型在牵拉与反牵拉的情况下，术者一手推远骨折端向内，一手挤近骨折端向外。尺偏型在牵引与反牵引的情况下，术者一手推远折端向外，一手挤近折端向内，以矫正侧方移位。前后移位，可在肘后推远端向前，拉近端向后，但勿将远端过度前推，以免骨膜剥离太广泛而影响稳定。当侧方移位矫正后再用两手的拇指横置于骨折的近折端前方向右施压，其他四指于肘后提远折端向前，同时用双手虎口控制骨折端的侧方移位，并令助手将肘关节屈曲。远折端合并外旋者，可令牵臂的助手将前臂旋转适当体位，再矫正前后移位。远折端合并内旋者，令助手将患肢旋后方可矫正前后移位。完成后，牵拉屈肘，即可复位。屈曲型骨折，应在伸直位牵引，以利于骨折端的脱骨及矫正。随后以双手拇指压远折端向后，其余四指提近折端向前，即可复位。经C臂机透视，确认复位成功后，可令助力将骨折断端固定，分别用两枚1.5mm直径克氏针自肱骨外踝和内上踝在冠状面上和矢状面上分别与肱骨干成角45度、10度左右向近端穿入，并穿透对侧皮质1～2mm，交叉固定骨折端，在透视下纠正Baumann角，确定克氏针固定后，将针在皮外1cm处剪断，针尾折弯90°后送入皮下或露于皮外，缝合或包扎针孔。穿针固定后将肘关节试行被动伸屈活动，确定固定良好后将患肢用石膏托固定于屈90°（尺偏型前臂旋前位，桡偏型旋后位）。石膏长度为腋下到掌指关节。

2.2 术后治疗

伸直型应固定肘关节于屈曲90°～110°位、时间3周，屈曲型应固定肘关节于40°～60°位、时间2周，以后逐渐将肘关节屈曲至90°位置，时间2周。桡偏型骨折前臂应固定于旋后位，尺偏型前壁应固定于旋前位。

抬高患肢并严密观察肢端血循，预防感染及消肿。术后当天即可进行患肢手指曲伸功能锻炼，4天针孔换药1次。待肿胀消退可去除石膏托进行肘关节功能锻炼。术后第4周拆除石膏托，根据骨折愈合情况在术后4～6周拔除克氏针。

3 疗效标准

参照Flynn临床功能评定标准［2］。优：丢失携带角及丢失屈伸功能0°～5°。良：丢失携带角及丢失屈伸功能5°～10°。可：丢失携带角及丢失屈伸功能10°～15°。差：丢失携带角及丢失屈伸功能大于15°。

4 治疗结果

平均4周除石膏托，5.2周拔出内固定克氏针，骨折全部愈合。优65例（81.25%），良8例（10.00%），可4例（5.00%），差3例（3.75%）。3例神经损伤均在4月内逐渐恢复。2例血循环障碍表现为桡动脉搏动减弱或消失，经骨折整复后桡动脉搏动恢复。

5 讨 论

手法整复闭合穿针固定与传统手法整复后夹板固定和切开复位内固定比较具有以下的优势：①可视操作、复位准确。在C臂机透视下行闭合复位经皮克氏针内固定，复位及固定过程中均为可视操作，利于达到解剖复位的目的，能更好地纠正骨折的旋转、重叠等各种移位，避免了因传统手法反复复位造成的神经、血管性损伤以及局部软组织损伤；同时降低骨筋膜间室综合症的发生。在可视情况下，运用手法整复冠状面上的尽偏移位，石膏固定时屈肘不足，肿胀消退后骨折远端的再移位［3］，即可彻底纠正尺偏、尺嵌内旋［4］，同时有利于术中调整Baumann角，复位过程中可判定肱骨踝上骨折后肘内翻畸形的程度。可以在C臂透视下纠正B角从而防止术后肘内翻畸形的发生，这一点传统手法难以完成。②固定稳定、避免移位。经皮克氏针叉内固定比夹板固定更加稳定，更加安全，能有效控制骨折后肌群的张力所致的骨重叠，骨旋转，可避免骨折再移位的发生机率。有利于骨病的形成，改善骨病在骨折处的力学分布，而且用1.5mm克氏针固定对骨骼的损伤极小，不会影响骨骼的正常生长。闭合复位经皮克氏针内固定的克氏针尾位置更为浅表（在皮下或皮外），易于拔出，可使患者免受二次手术之苦，同时手术时不切断肱三头肌，不打开关节囊，减少了广泛剥离，因而减少了局部疤痕的粘连及挛缩，将有利于骨折愈合和日后的功能锻炼和恢复。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学［M］第3版．北京：人民军医出版社，2005：421．

［2］ Flnn JC，Matthews JG，Benoit RL，Blind pinning of displaced supra-condylar fractures of the humerus in children：sixteen year’s experience with long-term follow-up［J］．J Bone Joint Surg)（Am），1974，56：263-272．

［3］ 郭跃明，王志远，邹勇根，等．肱骨髁上骨折并发肘内翻的再认识及手术时机的选择［J］．中华小儿外科杂志，2004，25（5）：465-466．

［4］ 孔建中，史建靖，翁益民，等．Baumann角在儿童肱骨踝上骨折经皮固定术中的临床应用［J］．中华小儿外科杂志，2005，26（5）：249-252．

R274.128.342

B

1004-2814（2014）11-1039-02

2014-08-29