脑静脉血栓形成17例诊治体会

刘玉霞，邢振华，李冬梅，张 敏

(青岛市市立医院，山东青岛266000)

脑静脉血栓形成是一种少见疾病，好发青壮年和儿童。临床表现多样，无特异性，易误诊误治。特别是临床症状严重者如延误治疗，往往预后不良;反之如果早期确定诊断并给予有效治疗，能明显改善预后。2004年11月～2014年2月，我院诊治脑静脉血栓形成患者17例。现就其诊治特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 17例患者中，男10例、女7例，年龄20～79岁、平均40.8岁。脑静脉血栓形成可能病因:产后5例，腹泻、脱水4例，中耳乳突炎3例，以往有静脉血栓事件(下肢深静脉血栓)者1例，血液病1例，硬脑膜动静脉瘘1例，病毒性脑炎1例，系统性红斑狼疮1例。临床表现:头痛14例，单侧或双侧肢体无力11例，癫痫发作4例，言语不清3例，意识障碍5例，发热4例。行腰穿检查11例，颅压增高8例，颅内压正常3例。17例均行颅脑CT、头颅MRI检查，16例行头颅MRV检查，5例行DSA检查。颅脑CT平扫异常者10例，显示静脉窦高密度8例，伴出血的静脉性梗死5例，非出血性静脉性梗死2例，脑积水1例。颅脑MRI检测到静脉窦内的血栓信号16例，T1像呈高信号;10例颅脑MRI显示间接征象，如非出血静脉性脑梗死、伴出血的静脉性脑梗死、脑积水等。颅脑MRV显示静脉窦闭塞或充盈缺损16例。5例行DSA检查示静脉期显像延长、静脉窦充盈缺损，其中1例显示存在硬脑膜动静脉瘘。17例中，显示多个静脉窦血栓形成12例，其中横窦受累12例，上矢状窦受累8例，直窦血栓形成合并脑静脉血栓形成4例。

1.2 方法 17例均使用肝素治疗;其中低分子肝素5 000 U，2次/d，皮下注射3例;持续静脉泵入普通肝素14例。普通肝素首剂静脉注射80 U/kg，之后起始剂量18 U/(kg·h)，每6 h检查1次APTT，据APTT值调整普通肝素剂量。肝素常规使用时间2～3周，其中1例患者肝素应用1个月。本组有2例足量普通肝素静脉泵入不能阻止病情进展而后采取介入溶栓。患者肝素及介入溶栓后给予华法令口服抗凝治疗，成人起始剂量为5 mg/d，调整华法令剂量将PT-INR值控制在2～3，时间6个月。1例出现华法令过敏给予阿司匹林治疗，另外1例普通肝素抗凝治疗2周后有硬膜下血肿及硬膜外血肿停用抗凝及抗血小板聚集治疗。

2 结果

2.1 临床疗效 14例均在肝素治疗2～3周内静脉窦血栓再通，2例足量普通肝素静脉泵入不能阻止病情发展而后采取介入溶栓，行介入溶栓后静脉窦再通。1例在发病3个月查颅脑MRI加MRV有静脉窦血栓加重，再次住院静脉肝素抗凝2周后续用口服华法令抗凝半年后好转停药。

2.2 不良反应 低分子肝素治疗3例无出血情况发生。普通肝素组有2例因出现少量血尿及便血而短时停用普通肝素2～3 d，后续用普通肝素治疗，未再出现出血情况。1例普通肝素静脉应用2周静脉窦血栓有再通，但出现硬膜外及硬膜下出血。

2.3 预后 17例出院后随诊半年，其中12例预后好，且能生活自理，Rankin评分≤2分。3例留有残疾，不能行走及言语。1例因就诊较晚，且合并血液病(血小板减少)，仅给予低分子肝素抗凝治疗死亡，死亡原因为静脉窦血栓导致静脉性脑梗死，颅内压增高，脑疝形成。1例失访。

3 讨论

3.1 脑静脉血栓形成病因及临床表现 本文脑静脉血栓形成16例有可识别的病因，这些病因与以往报道脑静脉血栓形成致栓病因一致。最常见病因为产后、脱水、腹泻。国外研究报道女性口服避孕药导致脑静脉血栓形成的比例最高［1，2］，其次为妊娠及产后。其他病因如遗传性血栓形成倾向(如蛋白S、蛋白C缺乏，抗凝血因子Ⅲ缺乏等)、抗磷脂抗体综合征、全身性结缔组织病、恶性肿瘤、感染(鼻窦炎、中耳炎、脑膜炎等)、创伤等。少见病因如高海拔登山、肝硬化、化疗药物、营养保健品、炎性肠病(如溃疡性结肠炎)［3～7］等。许多病例为多病因、多危险因素，部分患者找不到可识别的病因。头痛是脑静脉血栓形成最主要的症状，其次有局灶神经系统症状及体征、癫痫、意识障碍、发热、颅高压症状等。本文14例有头痛，表现为类似蛛网膜下腔出血的霹雳样头痛或持续性钝痛。癫痫5例，局灶神经系统症状、体征的11例，其他症状如颅内压增高症状(头痛、恶心、视物模糊、视乳头水肿等)、意识障碍、发热等。脑静脉血栓形成易误诊为良性颅内压增高。文献综述报道，有视乳头水肿的106例良性颅内压增高患者有9.4%实际上为静脉窦血栓形成［9］。脑静脉血栓形成患者出现昏迷和木僵，是预后不良的体征。

3.2 影像学表现 大约30%脑静脉血栓形成患者非增强颅脑CT显示直接征象，即皮层静脉或静脉窦高密度。本文颅脑CT显示静脉窦高信号的比例达47%，与患者发病到就诊时间偏晚有关。脑静脉血栓形成患者非增强颅脑CT显示最常见间接征象为静脉性脑梗死，而脑积水、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿少见。静脉性脑梗死有如下特点:①病灶部位靠近静脉窦，与动脉血管支配区不符合;②可伴有出血，也可表现为单纯脑出血;③病灶肿胀及占位效应明显;④静脉性脑梗死部位可提示相应的静脉窦血栓，如额顶枕梗死提示上矢状窦血栓形成，颞叶梗死提示横窦血栓，双侧丘脑梗死提示脑深部静脉血栓形成。增强颅脑CT可见空三角征，一般见于上矢状窦的后部。颅脑核磁共振较CT更敏感。颅脑MRI联合MRV渐取代DSA成为诊断脑静脉血栓形成的最有价值的无创检查，二者结合用于治疗的随访中更有意义。颅脑MRI也可显示直接征象及间接征象，但静脉窦血栓的磁共振信号随时间而异。本文16例均显示静脉窦血栓T1像高信号，但其中3例发病3～5 d颅脑MRI无明显异常，随后的颅脑MRI复查中显示静脉窦T1像高信号。颅脑MRV显示相应的静脉窦信号缺失或充盈缺损，正常人有少数存在横窦、乙状窦发育不全。对颅脑MRV显示横窦、乙状窦信号缺损的，可结合颅脑MRI如T1像显示相应静脉窦为高信号即可确诊脑静脉血栓形成。DSA仍为诊断脑静脉血栓形成的金标准，显示静脉期显像延长，静脉窦有充盈缺损。如怀疑孤立的皮层静脉血栓或疑诊存在硬脑膜动静脉瘘应考虑DSA检查。

3.3 治疗 首选抗凝治疗脑静脉血栓形成，因为有30%～40%脑静脉血栓形成患者有出血性脑梗死。但全身抗凝治疗存在争议，应谨慎。尽管无前瞻性研究，几个抗凝治疗研究显示静脉普通肝素及低分子肝素治疗未增加脑静脉血栓形成的出血概率及病死率。因而，大多数神经科专家建议早期肝素治疗。但对存在抗凝禁忌证的特殊患者，应权衡抗凝治疗的风险和效益。在安全使用足量抗凝治疗之前，如有可能，可采用低强度的抗凝治疗。目前，有关肝素治疗的剂量、应用途径、管理方法不明确［8，9］。本文17例均使用肝素，其中低分子肝素3例，静脉普通肝素14例，肝素使用时间2～3周(1例使用1个月)。我们认为即使有出血性静脉脑梗死也不是肝素应用的禁忌证，本文1例应用肝素发现有新发硬膜下及硬膜外血肿，无颅内出血加重者。本文有2例抗凝不能阻止病情进展而后采取介入溶栓，取得满意疗效。国内薛彦忠等［10］报道，低分子肝素联合小剂量尿激酶治疗脑静脉窦血栓形成14例患者，静脉窦开通12例，治疗安全有效。如存在大面积静脉性脑梗死导致颅内压显著增高，可采取去骨瓣减压术挽救患者生命;病情好转后给予口服华法令治疗，据病因分层行抗凝全程管理。

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