血管内介入栓塞疗法对脑血管畸形疗效分析

陕西省榆林市第二医院 （榆林719000） 张长山

脑血管畸形是一种先天性、非肿瘤性脑血管发育异常，多见于年轻人，是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响［1］。脑血管畸形可分为动静脉畸形（Arteriovenous malformation，AVM）、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉血管畸形、Sturge-weber综合征等，其中以动静脉畸形最为常见，高达90%以上的比例，因脑实质内出血是AVM的发病特点，常引起严重后果，导致预后不良，所以 AVM 受到非常高的关注［2，3］。目前，针对脑血管畸形的治疗主要有血管内栓塞治疗、手术切除及放射治疗，其中血管内栓塞因近年来栓塞材料的改进及医生操作水平的提高，使其从原来的辅助治疗地位上升到治愈性治疗，其微创、并发症较少的特点越来越受到医生及患者的青睐［4］。故本文就血管内栓塞治疗对AVM的疗效做一些研究工作，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2011年4月至2013年7月来我院住院治疗的脑血管畸形患者64例，患者临床资料完整，经过医院伦理委员会，患者知情同意。男42例，女22例，年龄为33．22±8．15岁，均在22～42岁之间，以颅内出血表现入院为39例，以癫痫表现入院为8例，头痛5例，头晕9例，MRI发现3例。首先使用DSA确诊，根据Spetzler-Martin分级，I级20例，II级23例，III级18例，IV级3例。使用随机数表法，将64例患者平均随机分成两组，其中栓塞组32例，男23例，女9例，年龄为32．13±8．43岁，均在23～42岁之间，以颅内出血表现入院为15例，以癫痫表现入院为6例，头痛3例，头晕6例，MRI发现2例，根据Spetzler-Martin分级，I级11例，II级9例，III级11例，IV级1例；手术组32例，男19例，女13例，年龄为33．87±7．84岁，均在24～42岁之间，以颅内出血表现入院为24例，以癫痫表现入院为2例，头痛2例，头晕3例，MRI发现1例，根据Spetzler-Martin分级，I级9例，II级14例，III级7例，IV级2例。

2 影像学表现 所有患者均常规入院前CT检查，院后MRI检查，所有患者都行DSA确诊。CT显示出血表现为颅内或蛛网膜下腔高密度影，但CT对范围的判断不够准确，MRI检查相比CT可更清楚地看到病灶大小以及范围，病变位于基底节区15例，顶叶24例，额叶13例，颞枕部9例，小脑3例。病变最大直径1．8～10．2cm，平均6．23±4．35cm。

3 治疗方法

3．1 手术组治疗方法：根据血肿程度和病灶位置的不同，47例行显微镜下畸形血管切除和颅内血肿清除术，5例行去骨瓣减压术，9例行单纯血肿清除术，3例进行二期AVM显微镜下畸形血管切除。

3．2 栓塞组治疗方法：患者术前12h禁水禁食，备皮准备，全身麻醉，予心电监护，使用Seldinger法穿刺右股动脉，置入6F导管，推入造影剂，行双侧颈内动脉及椎动脉造影，对脑动脉畸形团的供血动脉、循环时间进行详细了解。即使在脑表面的AVM，也应对其行颈外动脉造影，了解其是否参与供血。全身肝素化以后，把6F导引导管的头端放置在C2、C3水平的靶血管内，调整DSA机头至最佳角度，导入微导管，在微导丝的指引下，超选择进入畸形血管团，后行造影证实病灶部位，同时使用DSA路图功能。用二甲基亚砜0．3ml缓慢打入微导管，速度为0．1ml／min，后进行栓塞，材料使用Onyx。在发现栓塞材料反流至导管头端标记点后，或进入主引流静脉时，应该立即停止栓塞操作，稍等片刻，再次进行栓塞。如此反复进行，使Onyx不断分散于血管内，尽可能做到完全栓塞，对比初始造影图像，感到栓塞满意或不再弥散时，缓慢将微导管拉直，拔出应迅速。如遇多支动脉供血畸形血管团，再次造影，反复重复上述过程。术后回病房6h后，将股动脉鞘管拔除。术后24h后行头颅CT检查，对麻醉苏醒后血压不稳、烦躁不安者，应立刻行CT检查。

4 观察指标 对所有患者进行术后随访，最长达10个月，记录日常生活功能（ADL），分级标准为：日常生活完全恢复正常为ADLⅠ级，部分活动恢复或可独立生活为ADLⅡ级，需依靠他人帮助或扶拐行走为ADLⅢ级，意识恢复清醒但行走功能丧失，需卧床生活为 ADLⅣ级，植物生存状态为 ADLⅤ级［5，6］。

5 疗效评价标准［7］参考血管内介入栓塞法的疗效标准，畸形血管团完全消失为治愈性栓塞或切除；消失大于60%为大部分及以上栓塞或切除；消失＜60%为小部分栓塞或切除。

6 统计学方法 使用SPSS20．0软件进行统计学分析，计数资料使用χ2检验，设P＜0．05作为统计学差异的标准。

结 果

1 两组疗效的分析 栓塞组32例患者中，完全栓塞13例，大部分及以上栓塞28例，小部分栓塞4例；手术组32例患者中，全切27例，大部分及以上切除31例，小部分切除1例，两组的完全栓塞或全切水平有明显统计学差异（P＜0．05），大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差异无统计学意义（P＞0．05）。

2 两组ADL情况比较 栓塞组32例患者中，ADL I为18例，ADL II为9例，ADL III为2例，ADL IV为2例，ADL V为1例；手术组32例患者中，ADL I为10例，ADL II为7例，ADL III为7例，ADL IV为6例，ADL V为2例；两组的ADL比较，ADL I患者差异有统计学意义（P＜0．05），其他ADL分级患者无明显差异（P＞0．05）。

讨 论

脑血管畸形是一种先天性脑发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响的一种疾病［8］。脑血管畸形中最常见的是AVM，占脑血管畸形的90%以上，年出血率约为2%～4%，一旦发生脑出血，后果严重［9］。究其发病原因，是因为在胚胎期时，在不良因素的影响下，脑部的脑血管网发育异常，毛细血管发育不健全，在动静脉之间直接相通形成短路，最终发展成畸形血管团。AVM在男性发病率较高，首发症状常为颅内出血、癫痫、头痛、头晕等，如不早期及时治疗，再出血风险较大。

过去，血管内介入栓塞治疗能够减少巢的体积、闭塞关键的供血动脉为手术治疗或立体定向放射创造有利的条件，作为辅助性的治疗一直以来被广泛接受与使用［10］。血管内介入治疗所用的传统栓塞材料主要有聚乙烯乙醇（PVA）、n-丁基氰基丙烯酸酯（NBCA）等，目前，PVA已很少使用，NBCA因其能永久闭塞畸形血管团，因此从投放临床之初就被广泛应用，但是它的缺点也很明显，粘性很强会导致对大的畸形血管团长时间注射较为困难，使得每次注射面积有限，这也是血管内介入栓塞疗法过去常作为辅助治疗的原因之一。而近年来，Onyx系列的出现，打破了AVM治疗的格局。Onyx属于乙烯乙烯醇共聚物（EVAL），是专门为AVM和动静脉瘘而研发的一种新型非粘附性液体栓塞剂［11］。它最大的优点就是可以延长注射栓塞剂的时间，从而使得栓塞的面积能够更加广泛，这也是近年来血管内介入栓塞法日益趋向于治愈性栓塞的原因之一。

本次研究结果表明，栓塞组32例患者中，完全栓塞或全切13例，大部分及以上栓塞或切除28例，小部分栓塞或切除4例；手术组32例患者中，完全栓塞或全切27例，大部分及以上栓塞或切除31例，小部分栓塞或切除1例，两组的完全栓塞或全切水平有明显统计学差异，P＜0．05，大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差异无统计学意义，P＞0．05。提示血管内介入栓塞治疗对病灶的完全清除尚不如手术治疗，这与解利平等［12］在显微外科手术和血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的Meta分析中的结论一致，另外，栓塞组32例患者中，ADL I为18例，ADL II为9例，ADL III为2例，ADL IV 为2例，ADL V 为1例；手术组32例患者中，ADL I为10例，ADL II为7例，ADL III为7例，ADL IV 为6例，ADL V 为2例；两组的ADL比较，ADL I患者差异有统计学意义，P＜0．05，其他ADL分级患者无明显差异，P＞0．05。这说明使用血管内介入栓塞疗法的近期生活质量是高于手术组的，主要与该疗法的创伤小，对神经功能的损伤小有关，不过有一个问题值得注意，本研究因条件有限，仅随访了10个月，但是血管内介入治疗的完全栓塞率不如手术治疗的全切率，所以远期是否会出现再出血，导致患者再次发病是不得而知的。

综上所述，血管内介入治疗作为几年飞速发展的治疗手段，在脑血管畸形，尤其是AVM来说，效果是值得肯定的，建议在临床上使用这一技术，但因这一技术术者的熟练度可能尚不高，故外科医生一定要多多练习，并熟悉操作后再应用于临床。

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［3］ 胡 安．脑血管畸形出血的手术疗效分析［J］．中外医疗，2012，（35）：21-22．

［4］ 崔 涛．脑动静脉畸形的血管内治疗［J］．中国实用医药，2009，4（9）：90-91．

［5］ 阔思伟．血管内介入栓塞疗法对脑血管畸形病治疗的作用［J］．中国医药指南，2013，11（28）：78-79．

［6］ 谢志敏．脑血管畸形急性出血外科治疗效果分析［J］．中外医学研究，2011，9（35）：10-11．

［7］ 王 忠，孙 超，李 彬，等．血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（10）：13-15．

［8］ 王利强，刘盛明，孟 川，等．经股动脉脑血管畸形的血管内介入栓塞治疗分析［J］．四川医学，2008，29（6）：677-678．

［9］ 李明昌，陈谦学，王军民，等．颅内深部小型动静脉畸形的血管内介入治疗［J］．中华临床医师杂志，2013，7（19）：8624-8626．

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［11］ 朱 洁，赵 卫．血管内栓塞治疗脑动静脉畸形［J］．昆明医学院学报，2009，（3B）：222-225．

［12］ 解利平，王宏勤．显微外科手术和血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的 Meta分析［J］．中华临床医师杂志（电子版），2013，7（1）：220-224．