李爱华 孟运莲
(1. 武汉大学基础医学院,湖北 武汉 430072;2. 松滋市人民医院普外2科,湖北 松滋 434200)
胆总管结石是临床常见疾病,传统的临床治疗方法,主要是采用开腹手术取石,手术时间较长、并发症多,而且手术创伤大,不利于患者恢复。随着腹腔镜手术逐渐应用于胆总管结石临床治疗,腹腔镜手术的微创概念逐渐为患者所接受,而且手术具有创口小、并发症少,手术时间短,恢复时间短的特点,能够有效的减少患者痛苦和治疗费用。本文对于本院2009年3月到2013年3月收治的186例胆总管结石患者进行腹腔镜联合术中胆道镜治疗,获得了较为满意的疗效,现将详细的研究报道如下。
1.1临床资料 本组所研究的患者,是在本院2009年3月到2013年3月收治的胆总管结石的186患者,其中男性患者98例,女性患者88例,患者年龄为18到61岁,平均年龄为42±3.1岁,术前患者均伴有不同程度的腹痛或黄疸,经过腹部CT确诊为胆总管结石。经检查患者的总胆红素平均值为43.0±8.2 μmol/L,胆总管直径为1.7 ±0.3 cm,患者的胆总管结石最大直径为1.2±0.3 cm。术后6周行“T”管造影,患者的胆总管结石符合LC指征。
1.2手术方法
1.2.1手术设备 本研究中所选用的仪器为日本Olympus腹腔镜及胆道镜以及胆道结石碎石机。
1.2.2手术过程 (1)术前均采用气管插管静脉复合麻醉。(2)取头高足低位,采用四点穿刺法取空并且逆行游离胆囊,采用牵引方式线路胆总管并且探查结石。(3)术前B超检查中,25例患者的胆总管结石直径较小,因此采用胆道镜观察,据胆总管1.5 cm横向切开并且置入取石,取石后关闭胆囊管。(4)术前检查的胆总管直径超过1.5 cm的患者,采用Trocar伸入纤维胆道镜,检查胆管后加压冲洗,小结石可以经过高压冲洗,而直径较大的结石可以通过网篮套式取出,如果解释嵌顿可以先碎石后在取出。本研究中57例患者的胆总管直径超过1.5 cm,采用I期缝合胆总管切口;98例患者在缝合后将T管穿刺右锁骨有引出。缝合后从操作孔取出胆结石,采用生理盐水清晰腹腔并引流管。
1.3观察指标 对于手术时间、住院以及胆漏、结石残留情况进行观察。
在本研究中,186例胆总管患者在腹腔镜下完成手术,98例手术患者胆总管切除后放置T管,并且术程为1.63±0.32 h,患者术后四周行T管造影,经B超检查无残留结石后;其中25例患者行胆囊管取石,术程2.63±0.91 h;57例患者行I期缝合胆总管切口。术程为3.12±0.65 h。经手术后180例患者无结石残留,但是2例患者因为切开取石后T管胆漏,所以采用保守手术进行治疗;6例患者因为胆总管周围组织粘连,所以采用腹腔镜手术不合适,转向开腹术治疗;经胆囊取石的患者有2例产于结石。186例患者中行腹腔镜手术的患者180例,患者的平均住院时间为6.8±0.3 d,腹腔引流管在24 h后拔除,术后4周患者的造影通常,拔除T管。
传统的胆总管结石治疗主要采取开腹手术进行治疗,通过开腹术取出结石,并且采用T管引流。传统的手术创口相对较大,患者疼痛明显。开腹术具有术野良好的优点,而且能够适用于患者结石较大、腹腔组织粘连的情况,操作方便,但是恢复较慢,患者开腹处会残留疤痕,而且会引起急性胰腺炎、肠穿以及胆总管炎等,术中结石嵌顿的情况会引发严重的并发症。
腹腔镜手术是微创手术,通过将微型摄像头与手术器械连用,采用腹腔镜相关器械进行手术。该术具有微创、手术时间短的特点。通过将摄像头与手术器械连用,能够在术中对患者的病变组织进行分析判断,保证手术的有效性。目前腹腔镜手术能够用于妇科宫外孕手术、子宫肌瘤手术、胆管结石术等。相比于传统开腹术,腹腔镜手术具有腹腔不被切开,不暴露于空气中;借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分;手术操作以外的部位不会受到不必要的操作干扰的优点,微创、恢复较快,并发症少,但是患者手术的禁忌症较多。
目前腹腔镜联合术中胆道镜手术,能够对结合腹腔镜与胆道镜的治疗优点,既能够有效的对胆总管结石进行治疗,也能够保证括约肌的完整性,T管引流后具有并发症少的特点,而且能够为微创治疗提供良好的通道,但是对腹腔镜操作技术的要求大大提高。因此为了保证手术的疗效,对于操作医师的要求较高。
术前检查如发现胆总管内结石较小,可进入2 mm胆道镜并且切开胆囊管取石,取石后鼻塞胆囊管,无需进行引流设置,这种方式适应性良好,而且恢复快,并发症少。而对于胆总管直径较大、胆结石较大的患者,主要行I期缝合胆总管切口进行取石,经过B超观察后,采用5 mm胆道镜进行联合治疗,患者的痛苦较少,且手术费用低。取石后选择引流或I期缝合的关键,并且检查有无结石残留,可以通过关闭的取石网篮者一般可给予I期缝合,不能通过者需联合T管引流,胆总管的缝合针距应小于2mm。术后观察引流情况,观察是否有胆漏的情况发生,收集少量胆汁渗漏或渗血,防止腹腔积液感染。
对于腹腔镜联合术中胆道镜的手术并发症,应该助于术中出血、胆漏以及胆道狭窄等情况,对于出血的患者,应该采用电凝止血;胆漏是手术常见并发症,放置T管后应观察胆漏情况,I期缝合胆总管缝合应紧密,胆管壁不能烧灼太多;胆道狭窄患者不宜经腹腔镜切开探查取石,且术后T管引流时,胆管壁不可缝合过多;T管拔除并发症是因为窦道形成不完善,引发的胆汁漏,为了方式该并发症,应该合理留置T管,防止体液丢失。
胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法有很多,采用腹腔镜联合术中胆道镜观察,能够结合两种方法的优点,具有创伤小,恢复快的特点,是一种安全有效的治疗方法。
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