588例脑梗死患者椎动脉彩色多谱勒超声检查结果分析

许贵刚，朱在卿，刘 洋，郭艳丽

(武警山东省总队医院，济南250014)

近年来，缺血性脑卒中发病率及致残率逐渐增高，严重影响患者的生活质量，给家庭及社会造成经济负担。后循环脑梗死(PCCI)是指椎基底动脉系统缺血引起的梗死，发病率约占缺血性脑卒中的20%。椎动脉发育异常包括椎动脉的起源异常、走行异常及管径异常等，彩色多谱勒超声为其较敏感的检查方法。越来越多的研究表明，椎动脉发育异常是后循环脑梗死的重要危险因素。2009年1月～2012年12月，我们应用彩色多谱勒超声对588例脑梗死患者椎动脉颅外段进行了检查。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院住院的脑梗死患者588例，男356例，女232例;年龄29～97(69.42± 11.25)岁;MRI检查示前循环脑梗死 350例(59.5%)、PCCI患者238例(40.5%);后循环脑梗死者中远段梗死116例、中段梗死81例、近段梗死41例，病变累及的部位依次为脑干122例、脑桥94例、中脑16例、延髓12例、小脑22例、丘脑51例、枕叶26例、颞叶17例，单部位梗死169例、多部位梗死79例。入组标准:①符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的缺血性脑卒中诊断标准;②均经颅脑MRI证实为缺血性脑卒中;③随机选取，患者间无一、二、三级血缘关系;④首次发病，且发病时间＜72 h;⑤均详细询问病史及危险因素，既往均无脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血病史;⑥均排除严重肝肾疾病或恶性肿瘤。

1.2 椎动脉颅外段发育情况检查 采用Philips Envisor彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，探测深度约4 cm。患者取仰卧位，充分暴露颈部、显示椎动脉，观察颈段椎动脉起点、走行、内径以及颈段椎动脉入横突孔位置，记录有无异常回声、血流方向及血流速度、阻力指数。椎动脉发育异常的诊断标准:椎动脉颈段入横突孔位置异常或椎动脉内径＜2.5 mm(伴或不伴对侧代偿性增宽)，或椎动脉颈段弯曲。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组共67例(11.4%)诊断为椎动脉发育异常，其中PCCI患者52例(22.1%)、前循环脑梗死患者15例(4.2%)，两者比较，P＜0.01(χ2=12.15)。52例椎动脉异常的PCCI死患者中，椎动脉颈段入横突孔位置异常8例(15.38%)，均为单侧(左侧5例，右侧3例)，第五横突孔穿入4例、第四横突孔穿入4例，合并椎动脉单侧内径纤细6例;椎动脉内径纤细(整条血管内径＜2.5mm)48例(92.31%)，其中单侧纤细43例(右侧32例、左侧11例，对侧增粗38例、对侧正常10例)、双侧纤细5例;椎动脉颈段呈“C”或“S”形弯曲2例(3.85%)，均为左侧。

3 讨论

椎—基底动脉系统主要供血给脑干、小脑、丘脑、大脑枕叶、部分颞叶及上段脊髓，此类区域又称后循环。2006年中国后循环缺血的专家共识［2］指出，后循环缺血指后循环某些区域供血不足引起的多种一过性或持续性症状。后循环的解剖特点是血管的走行及分支生理变异较大，供应脑干的深穿支比较细，且具有许多小的分支，如内听动脉、小脑前下动脉及后下动脉等均为终末动脉，极易受血液动力学和血管管腔改变的影响，临床上约25%的脑梗死发生在后循环，PCCI病死率显著高于前循环梗死。对于先天性椎动脉发育不良引起的后循环缺血性改变，长期以来并未引起足够的认识。研究显示，椎动脉各种类型的血管结构异常是后循环缺血患者最常见的血管病变类型，其次是大脑后动脉、基底动脉。后循环缺血患者血管病变的主要病理特征是动脉粥样硬化及在其基础上形成的血管狭窄，发病机制包括大动脉狭窄和闭塞引起的低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞，好发部位为椎动脉起始段和颅内段。近年来，有人提出椎动脉发育不良易引起脑缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)及其他的后循环缺血症状［3］。对于椎动脉发育不良目前尚无统一的诊断标准，一般认为符合以下条件之一即可判定:椎动脉管径＜2 mm且全程纤细狭窄;椎动脉管径平均1.5 mm或为正常椎动脉的1/3～1/4;一侧椎动脉管径＜对侧的50%以上或管径＜2.5 mm;一侧椎动脉管径为2.0～2.8 mm，对侧椎动脉管径有不同程度的代偿增粗;椎动脉管径＜2.2 mm，且与对侧管径相差＞1.2 mm［4～6］。先天性椎动脉发育异常多发生在颈段，包括椎动脉起点位置异常、椎动脉重度迂曲(“C”或“S”形)、椎动脉入横突孔位置异常等。

彩色多普勒超声能以二维图像清晰显示椎动脉起源、走行、管腔直径，动态观测椎动脉血流充盈度、血流方向、血流速度、血流量等指标，且无放射性、无创，可以反复进行［7］。多项研究已表明，先天性椎动脉发育异常是缺血性卒中的危险因素。Perren等［8］研究显示，后循环缺血性卒中患者椎动脉发育异常比例为13%，远高于其他缺血性卒中部位比例(4.6%)。Park等［9］分析了529例缺血性卒中患者，发现双侧椎动脉发育不良者占3.4%。Chuang等［10］研究了191例脑梗死患者，发现单侧椎动脉发育不良者占11.5%，认为椎动脉发育不良是缺血性脑卒中的危险因素，尤其是PCCI患者。常嵘等［11］研究表明，椎动脉发育不良与后循环缺血性卒中间存在密切联系。椎动脉先天性发育异常者因在解剖学上存在先天性缺陷，相应其功能上表现为向颅内供血减少，更易合并远端狭窄及血栓形成;且代偿能力下降，合并其他后循环大动脉病变时发生后循环缺血性脑卒中的风险也会上升。本研究将椎动脉颈段入横突孔位置异常、椎动脉内径＜2.5 mm(伴或不伴对侧代偿性增宽)或椎动脉颈段弯曲作为先天性椎动脉发育异常的判定标准，结果显示共67例(11.4%)诊断为椎动脉发育异常，且后PCCI患者椎动脉发育异常发生率显著高于前循环脑梗死; PCCI患者的椎动脉发育异常主要表现为内径纤细、颈段入横突孔位置异常及颈段呈“C”或“S”形弯曲。提示先天性椎动脉发育异常可能为导致PCCI的重要原因。

综上所述，脑梗死患者颅外段椎动脉发育异常率较高，可能为PCCI发病的危险因素;对椎动脉发育异常者积极控制血管危险因素，有利于预防PCCI及降低其病死率、严重残障率。

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