记忆环抱器肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸68例

李书新，姜明明，张子忠，王 芳

(武城县人民医院，山东武城253300)

近年来，胸部外伤患者呈现增多趋势，其中多根多处肋骨骨折造成的连枷胸病情发展快，严重时可导致“呼吸窘迫综合征”，病死率达25%～50%［1］。保守治疗此病耗时长、肋骨内固定术效果差，且易遗留胸廓畸形、降低患者生活质量。2003年1月～2011年10月，我们采用记忆环抱器肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸68例，效果满意。现报告如下。

临床资料:同期收治的68例创伤性连枷胸患者，男48例，女20例;年龄18～72岁，平均43.5岁。临床表现为呼吸时胸痛加剧、纵隔摆动及反常呼吸等;发病原因主要为交通事故、高处坠落及暴力挤压、直接打击等。肋骨骨折位于左侧43例，右侧19例，双侧6例;骨折涉及第2～11肋骨，其中第4～9肋骨骨折55例，后外侧肋骨骨折46例。术前均经X线胸片或胸部CT检查确诊为多根多处肋骨骨折并不同程度移位，均合并不同程度的血气胸和肺挫裂伤(其中急性呼吸功能不全11例)，合并颅脑伤9例、四肢骨折16例、其他脏器损伤11例。

治疗方法及结果:全部病例均在全麻下行记忆环抱器肋骨内固定术。静脉复合麻醉成功后患者取健侧卧位(两侧开胸者取平卧位)，手术切口根据骨折部位确定，尽量采用一个切口。先进胸探查，清除胸腔积血、修补胸腔内损伤组织、结扎活动性出血点，注意保护肋间神经与肋间血管;然后探查肋骨骨折数目及部位，决定需固定的肋骨;清除骨折断端坏死组织，将肋骨骨折解剖复位、骨折碎片原位固定，选用与肋骨横径相匹配的记忆环抱器置于骨折两断端，即刻用温盐水纱布外敷(以加快环抱器齿臂闭合固定肋骨)，确定骨折端固定可靠;同法依次固定其余肋骨骨折，内固定重点为第3～7肋骨，原则是矫正连枷胸、胸廓成型、尽量减少创伤;术毕常规放置胸腔闭式引流管。术后加强围手术期管理，观察患者病情变化、并发症发生情况，随访复查X线胸片。结果:68例术后呼吸状况均明显改善，呼吸胸痛快速缓解，纵隔摆动、反常呼吸消失，未发生肺不张、脓胸、肺部感染等肺部并发症。11例呼吸功能不全者术后应用呼吸机辅助呼吸，72 h后恢复正常。65例(94%)获得术后随访2～24个月，X线检查显示肋骨对位良好、双侧胸廓基本对称，未发现环抱器脱落、排异反应者。

讨论:连枷胸患者因局部胸壁失去肋骨支撑而软化，可出现不同程度的反常呼吸;而胸壁的浮动可造成呼吸道气体交换障碍，从而引发难以纠正的低氧血症。此外，连枷胸所致呼吸胸痛因使胸廓活动幅度受限、肺活量明显减少而成为重症胸外伤患者主要死亡原因之一。因此，早期纠正连枷胸可明显降低胸部外伤的致死率。传统的治疗方法包括胶布叠加加压包扎固定、巾钳牵引固定及控制性机械通气等，但均存在患者卧床时间长、痛苦大、骨折端固定稳定性差、容易错位、易出现心肺、皮肤并发症等不足;还易遗留不同程度的胸廓畸形而影响美观，并使肺功能下降。采用操作简单、安全、创伤较小、固定可靠的手术治疗外伤性连枷胸是临床发展方向。关于手术时机的选择，笔者认为只要患者一般情况允许、生命体征基本稳定、综合评价能够耐受手术就应该尽早实施手术治疗，而外伤时间越长患者的手术风险越大。如果合并有其他脏器的手术治疗指征，应该在修补或切除受损脏器的同时行肋骨内固定术;对于暂不危及生命的四肢骨折可行骨折外固定或牵引固定，治疗的总体原则为先保证患者的生命安全，再考虑患者的脏器及肢体功能。

笔者认为，对于创伤性连枷胸患者，尤其合并以下几种情况者应积极手术治疗:①胸腔内出血量＞800 mL或每小时出血量＞200 mL且持续3 h以上、出血量无减少迹象、血压难以维持、心率增快、有休克前期症状者，考虑胸腔有活动性出血。②腹腔脏器损伤。本组11例合并肝脾破裂者术后均获得满意的治疗效果。③严重胸壁塌陷、胸壁浮动、反常呼吸。④开放性的多发性肋骨骨折。⑤呼吸胸痛明显，考虑骨折端直接刺激或压迫肋间神经者。但靠近胸肋关节处的骨折较稳定、不易安置内固定物，不主张手术治疗;肩胛骨下第4肋以上的肋骨骨折，有肩胛骨依托亦较稳定，不主张手术治疗。用于肋骨骨折内固定术的材料有多种［2，3］。本研究采用的镍钛记忆合金环抱器具有以下优点:操作技术要求相对简单、易于掌握，适于在基层医院推广使用;创伤较小，手术时间短，术后并发症少;可持续自动加压，固定牢靠且不易旋转移位;对周围血管尤其是肋间血管损伤小，能保持骨折断端有效的血液循环，术后骨折愈合快;不易损伤肋间神经，可有效减轻术后疼痛;组织相容性极佳，一般不需要再次手术取出，可避免患者二次手术所致组织损伤、减轻经济负担。此外，连枷胸患者因肺组织损伤和肺功能下降极易发生肺部感染，并诱发急性呼吸功能不全、甚至死亡。故早期积极防治肺部感染非常重要，主要措施包括应用糖皮质激素、抗生素及改善微循环、镇静药物;减少晶体液入量，增加胶体液补充，控制液体总量;适当应用利尿药;加强心理护理，保持呼吸道通畅，沐舒坦雾化吸入，鼓励神志清醒患者自主排痰;定期进行痰培养及药敏试验以指导抗感染药物应用;加强营养支持治疗。

总之，记忆环抱器肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸具有症状缓解快、并发症少及不易遗留胸廓畸形等优点。

［1］黄孝迈，孙玉鄂.现代外科学［M］.北京:人民军医出版社，1997:468-471.

［2］Richardson JD，Frankin GA，Heffle YS，et al.Opetativc fixation of chestwall fractures:an underused procedure［J］.JAm Surg，2007，73(6):591-596.

［3］费军，余洪俊，黄显凯，等.连枷胸手术内固定的选择和意义［J］.创伤外科杂志，2003，5(4):310-311.