心内非接触式标测指导心律失常射频消融的原理及临床应用

黄建明，陈志强，蔡丽芹，阮 萍

(黄石市中心医院、湖北理工学院附属医院，湖北黄石435000)

目前，对于常见的心动过速如房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速等，因其机制明确、发生的部位也较局限，现有的多电极接触式标测技术基本上已能满足需要。但是，这样的标测方式并不适于一些发生于心房或心室的，尤其是非持续的、难诱发的、多源性或血流动力学不稳定的心律失常。对于一个三维的心腔结构，少数几个接触式电极显然难以全面而准确地反映心腔激动的情况，致使标测的操作和X线照射时间往往较长，其定位的精确度也欠佳，患者消融失败率和复发率均较高。近年来，一些非接触式心脏电生理标测技术的出现为复杂心律失常提供了新的诊疗手段。现就心内非接触式标测指导心律失常射频消融的优势综述如下。

1 心内非接触式标测的工作原理

非接触标测系统是一种新型的心内三维标测技术。在心腔放置好特制的多电极矩阵(MEA)导管后，通过电生理导管的电极发射5.68 kHz的低能电流，MEA的64个电极置于心腔内可感知这一信号，并根据感知信号的角度和强弱对电生理导管进行定位。当消融导管沿着心内膜移动时即可追踪导管的位置而连续采样进行三维建模。采点时以球囊为中心，远点覆盖近点，经过平滑处理可得到较为逼真的心内膜结构图，勾勒出较为完整的心腔轮廓。导管电极在心腔内膜表面采点越多，心腔构型就越精确。但为了节省建模时间或者是根据实际需要，可在预期的心律失常起源部位重点采点构型。研究表明，距MEA中心的有效范围约3.5 cm［1］。在标测过程中可显示任一导管的位置，并为其导航。

Array导管上的64个电极可记录到64个不同的腔电位。根据这64个腔电位在时间及形态上的差异，通过数学上的Laplace方程逆运算和边界元素法，可计算出已构建的心内膜上3 360个虚拟单极电图。Array系统可以动态等势图的方式直观地显示电激动，将单极电图的负向值用颜色表示，从白色到紫色为电压递减，连续的等势图随时间展开，即为动态等势图，也可同步分析局部除极的电压情况。标测结果可从不同空间、角度观察，并可在虚拟的心内膜等电位图上观察其局部单极心内电图的波形和激动顺序。该系统也可显示等时电位图。理论上只要记录一个异搏周期，便可完成对该种心律失常的标测［2，3］。

完成标测后，可通过动态等势图判断心动过速的机制，从而制定消融策略，设计恰当的消融径线。通过Array系统在已构建的心腔三维模型上，可直观地显示心律失常的最早起源点、爆发点及激动顺序，并为消融导管提供导航功能，在无需或较少放射显影的情况下指导大头导管至靶点处［2，3］，进行点、片状或线性消融。如果靶点消融不够充分，可通过该系统的导航功能指引导管大头回到消融点标记处进行补充消融。

2 临床应用

2.1 房性心动过速 房速发生机制主要包括自律性增高、局灶触发和折返，通常起源于无异常的解剖结构，如腔静脉口、界嵴和冠状静脉窦口，也可起源于心耳及其他部位。传统标测方法要求房速自发频繁或易于诱发，而且起源点最好靠近如界嵴和冠状静脉窦等位置。而非接触式标测技术因其有“一跳标测”功能，对于不持续、不稳定的房性心动过速更显其优势。不仅能快捷地完成标测，还可保证靶点定位的精确性和消融的安全性。非接触式标测技术可标测多个起源点或爆发点，因此尤其适用于多源性房速的标测。Segal等［4］报道了1例多源性房速患者，房速的体表心电图有4种形态，Array将其一一标出并指导消融成功。

2.2 心房扑动 非接触式标测系统可直观的显示房扑时整个心房的激动顺序和折返的传导路径，指导峡部消融后，可在消融线两侧起搏验证峡部阻滞线的完整性。利用Array的同步标测功能可以对房扑的电生理机制有一个比较详细的了解，如房扑激动的特点、解剖屏障的作用、峡部的电生理特性、典型房扑与高位折返的鉴别等。

2.3 心房颤动 穿刺房间隔后，通过加硬导丝将MEA导管送入左房，其顶端的猪尾部分位于左上肺静脉内保持稳定，即可开始对左心房内膜进行建模。稍有欠缺的是左房腔内体积较小，放置MEA后剩余空间更少，给消融导管的操作带来不便，但是其能提供三维解剖和电学标测信息的优势足以弥补这一缺点。非接触式标测仅需一次与发作时相同的房性早搏即可寻找到最早激动点，这尤其适用于肺静脉或非肺静脉起源的局灶性房颤。这对于右房房颤的消融也有很好的指导价值［5，6］。张奎俊等［7］采用 MEA 标测技术根据Araay系统标测房颤时心房激动的情况寻找房颤发生和维持的关键区域，发展出了从左房顶部消融线沿左侧肺静脉开口的前壁向下达二尖瓣环的“7”字型线性消融方法，并以此方法为基础形成个体化的房颤消融术式。在不进行肺静脉隔离和寻找碎裂电位的情况下，以房颤被消融终止且不能诱发作为一级终点。196例房颤患者(其中持续性43例)，随访(18.2±7.3)个月(9例患者2次消融，3例患者3次消融)，成功率达88.3%。

2.4 室性心动过速

2.4.1 特发性室速 国内外大量临床研究证明，应用常规标测系统指导室速的消融成功率可达80%以上，但仍有部分患者难以手术成功［7］。起源于右心室流出道后壁、游离壁、左心室游离壁或基底部的特发性室速的定位和操作多较为困难;而且当室速不易持续，诱发困难时，加大了标测的难度，消融效果得不到保证。采用EnSite3000系统在采集心动过速信号时只需记录短阵的心动过速甚至单个早搏，计算机系统即可分析出该异位激动点，因而更适用于血流动力学不稳定或非持续性室速的标测和消融［8］，且靶点标测准确度高。EnSite 3000系统推测心动过速最早激动点与实测最早激动点差距＜1 mm，模拟心内电图与实测腔内电图几乎没有时差。

2.4.2 器质性心脏病室速 器质性室速多非持续性发作、血流动力学不稳定，常规的激动顺序起搏和标测具有一定的局限性和操作难度，完成心腔三维模型构建后，就可随时记录分析心电活动，无需反复采点;且非接触式标测技术只需一次临床性室速的发作即可标测出激动点。Klemm等［9］在12例心梗后反复发作室速的患者中诱发出48种室速，利用Array的接触标测功能进行逐点标测，利用Array的非接触标测功能记录室速的出口，发现室速的出口多位于低电压区的边缘，对关键的边缘区行线性消融，77%的室速不再诱发。临床上器质性室速主要为心肌梗死后室速，通过心内膜电位的变化判定心肌缺血区，因此对此类室速的标测有一定优势。但是非接触式标测只能反映心内膜及心内膜下一定范围的电活动情况，由于缺血性室速的发生及维持机制较为复杂，此技术对心肌的标测灵敏度和准确性尚不能肯定。尽管如此，心内非接触式标测技术使得临床上能够对多数器质性室速均能进行标测和尝试消融。这让我们有更多机会对器质性室速有更深入、全面的理解。

2.4.3 心室颤动 目前临床上开始对诱发心室颤动的室性早搏进行消融，取得了一定的效果，非接触标测在这方面也有一些临床个案报道［10，11］。非接触标测的同步标测功能对于室颤的研究提供了一种不可多得的手段。

2.5 复杂性心律失常 EnSite3000标测系统可准确标测出心律失常最早起源点、激动爆发点、优势传导路径、传导方向和速度，因而对复杂心律失常的标测有明显的优越性。陈明龙等［12］用该系统成功标测和消融1例由隐匿性束室纤维介导的心动过速，因此该系统能帮助我们提高对复杂性心律失常机制的理解。

2.6 窦性心动过速 由于窦房结位于心外膜下，且异位搏动起源点在不断变化，常规心内标测方法难以确定靶点的位置。运用EnSite3000 Array系统构建的三维空间模型可直观地显示窦房结的位置，该系统导航功能也可指引消融导管到达靶点进行消融而不损伤其他正常窦房结组织，可以迅速而准确地指导消融，这有助于提高窦性心动过速的消融成功率［13］，减少放电次数，避免损伤正常窦房结组织。

2.7 其他 通常心腔内放置有限的几个电极不能完整或全面地记录到心电信号，判断心律失常的机制可能有不同程度的误差甚至误判，而Array系统的同步标测功能使其在心室复极、电恢复特性等基础研究中成为不可多得的工具［14，15］。对于左束支传导阻滞左室激动特点的研究可为双心室起搏提供有益的信息［16］，这为疑难心电现象的研究提供了良好的技术平台。

3 结语

非接触式标测是临床上第1种可对人体实际心电活动进行较全面、直观、精确的标测技术。总体而言，非接触式标测技术的主要特色及优点有:①立体呈现标测心腔的三维解剖学结构，提供解剖学与电生理学结合的三维标测图;②直观显示激动的传导方向及折返途径，有助于理解和识别心律失常的电生理机制;③对于线性消融治疗的心律失常，系统可通过相应的颜色改变，判定线性消融路径是否连续完整，阻滞线是否完全;④有储存记忆功能，无需X线的导航功能;⑤只需一次心跳或较短心动过速即可完成标测，适用于不稳定的、非持续的或伴有血流动力学异常的及多形性心律失常的标测;⑥可与多种类型的电生理导管匹配，具备常规接触式标测功能;⑦可在窦性心律下消融;⑧单极标测，灵敏度高。综上所述，心内标测技术可提供心腔内直观的三维等电位标测图，是一种研究心电生理现象及临床诊断和治疗复杂心律失常的有效手段。

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