下肢恶性骨肿瘤切除髋膝关节假体置换后软组织重建52例观察

许 良，张 志，代婀娜，杜相学，刘 艳

(山东省医学科学院附属医院，济南250031)

研究表明，80%以上的恶性骨肿瘤患者可选择保肢手术［1］。但肿瘤的侵犯常常使手术不得不切除较多的软组织，给软组织重建带来诸多困难，术后患者出现的功能障碍和并发症大多与软组织重建不足有关。2006年8月～2012年2月，我院行下肢恶性骨肿瘤切除假体置换52例。现报告如下。

临床资料:本文52例下肢恶性骨肿瘤手术患者，男32例、女20例，年龄15～45(21.7±4.3)岁，病史1周～2年(4.3±1.5)个月。均经病理检查确诊。病变位于股骨近端14例，股骨远端24例，胫骨近端14例。肿瘤类型为骨肉瘤34例，软骨肉瘤13例，恶性纤维组织细胞瘤5例。临床表现为压痛52例，局部肿胀50例，下肢活动受限26例。影像学检查显示患者均有不同程度的骨质破坏，其中有骨膜反应Codman三角38例，层状骨膜反应19例，软组织肿块32例，团状瘤骨形成8例，病理性骨折5例。Enneking分期Ⅰ期8例，ⅡA期23例，ⅡB期21例。肿瘤切除范围:广泛切除32例，边缘切除20例。骨关节重建均采用人工假体置换。

方法:①14例股骨近端肿瘤患者中，8例保留髋关节囊，完成骨关节重建后，均行髋关节囊及髋外展装置重建。髋关节囊重建方法:沿髋关节囊切缘作荷包缝线，然后环绕假体颈收紧结扎，再将耻骨肌、髂腰肌、外旋肌缝合到重建的髋关节囊上。髋外展装置重建方法:将保留的臀中肌固定在人工假体上端的锚环上，将股外侧肌向近端旋转覆盖外展肌群的固定点并将之牢固缝合，前侧肌肉与股外侧肌缝合，后侧肌肉与腘绳肌缝合。②24例股骨下端肿瘤切除软组织重建方法:将保留的股内侧肌向前转移并缝合在股直肌上，将缝匠肌前移覆盖假体，大的软组织缺损需转移腓肠肌内外侧头覆盖。③14例胫骨上端肿瘤患者软组织重建方法:将腓肠肌内侧头肌瓣展开，向前旋转转移，与前群肌下部缝合，覆盖假体，将髌腱固定于胫骨假体孔环上，并将髌腱、前关节囊、内侧腘绳肌和转移腓肠肌内侧头在屈膝30～40°位、股四头肌保持适当张力的情况下缝合在一起。观察手术并发症发生率、复发再次手术率，采用Enneking人工关节评分标准［2］评价关节功能。

结果:关节功能优31例，良16例，可4例，差1例，优良率93.4%。随访15～43个月，死亡6例(11.5%)，其中死于肺转移4例，全身衰竭2例。术后发生并发症5例，其中切口感染或窦道形成3例，髋关节假体脱位1例，膝关节假体松动1例。术后因复发行截肢术4例，其中骨肉瘤2例、恶性纤维组织肉瘤2例。

讨论:下肢骨肿瘤的并发症发生率高达50%，常导致再次手术截肢，使保肢手术失败。研究发现，并发症的发生与软组织重建关系密切。软组织重建的目的是覆盖假体、稳定关节和恢复动力。肿瘤部位不同，软组织重建的方法也不同。

胫骨上端骨肉瘤的解剖部位特殊，解剖关系复杂，入路困难，血管并发症和软组织覆盖不足，皮下软组织修复重建困难，术后一旦发生感染，便必须截肢。采用内侧腓肠肌前移的方法不仅能为假体提供可靠的覆盖，还能为伸膝装置重建创造条件，是减少感染、降低截肢率的有效重建方式。本研究中有3例女性患者小腿修长，内侧腓肠肌展开困难，笔者在肌肉表面做减张切口扩大其覆盖面积，获得较满意效果。

股骨远端是骨肉瘤最常见的部位。研究显示，在局部复发率和全身转移率方面，保肢术与截肢术无统计学差异［3，4］。这为股骨下端肉瘤行保肢手术提供了依据。股骨下端肉瘤切除术后的主要问题是伸膝无力，这与髌骨和股四头肌切除后伸膝装置未获得合理重建有关。伸膝装置的重建既要强调静态重建，也要强调动态重建。Kawai等［5］认为，膝关节假体置换术后关节功能的优劣与关节周围肌肉的重建关系密切，股四头肌中损伤超过3个的患者术后关节功能不佳。

股骨近端是肉瘤及转移瘤的好发部位。假体脱位是股骨近端切除假体植入术后常见的并发症，且股骨近端肿瘤切除假体置换患者较非肿瘤患者需切除更多的软组织，更不易保持假体稳定。Aldlyami等［6］对股骨近端肿瘤切除假体重建，将外展肌缝合到阔筋膜而未缝合固定到假体上，19%的患者术后发生髋关节脱位。Bickels等认为，股骨近端肿瘤切除手术保证假体稳定性的3个主要因素为关节囊的保留缝合、髋臼的保留和外展功能重建。本研究中有14例股骨上端肿瘤患者中有8例未侵犯关节，髋关节囊得以保留重建。我们体会，重建关节囊时采用缩缝法，必须将股骨头假体完全包裹，张力不能太大，若张力大可采用V或Y字形关节囊瓣成形减张或直接以筋膜瓣修补。本研究仅1例患者术后出现髋关节脱位，说明次重建方式确实可行。

［1］周清，吴富章.股骨肿瘤瘤段切除后修复重建的体会［J］.临床骨科杂志，2010，13(4):399-402.

［2］Enneking WF，Spanier SS，Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，4(15):4-18.

［3］Mazurkiewicz LM.Methods of reconstruction of large bone defects after tumor resection［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2010，7(5):465-469.

［4］Saiz P，Virkus W，Piasecki P，et al.Results of giant cell tumor of bone treated with intralesional excision［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，4(24):221-226.

［5］Kawai A，Healey JH，Boland PJ，et al.A rotating hinge knee replacement for malignant tumors of the femur and tibia［J］.J Arthropasty，2012，14(2):187-189.

［6］Aldlyami E，Abudu A，Grimer RJ，et al.Endoprosthetic replacement of diaphyseal bone defects:long term results［J］.Int Orthop，2009，29(1):25-29.