胸骨下段小切口冠状动脉旁路移植术10例

郭志鹏，陈铁男，刘志刚，闫英群，李明阳

(1泰达国际心血管病医院，天津300457;2北京协和医学院)

传统的冠状动脉旁路移植术(CABG)多采用胸部正中切口、将胸骨完全劈开的径路，在体外循环或非体外循环的条件下完成桥血管的吻合。近年来，微创技术逐渐在心脏外科实践。在微创冠状动脉外科技术中，胸骨下段小切口是最为常用的微创直视冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)之一。2013年1～12月，至今，我院开展胸骨下段小切口CABG 10例(含2例杂交手术)，效果良好。现报告如下。

临床资料:拟行胸骨下段小切口CABG的患者10例，均为男性;年龄45～70岁，平均57.6岁;体质量72.5～ 93.0 kg，平均 81.4 kg，左心室射血分数50%～65%，平均59.1%。其中不稳定型心绞痛6例，有心肌梗死病史6例，合并高血压5例、糖尿病2例、大隐静脉曲张1例、外周血管动脉硬化4例。冠状动脉病变情况:1例为前降支(LAD)合并右冠病变;1例为LAD合并旋支病变;8例为单纯LAD病变，其中1例LAD近段瘤样扩张，IVUS检查结果显示:LAD近段扩张性重构改变，扩张以后管腔重度狭窄伴360°内膜下浅层钙化，不适合冠状动脉介入治疗，建议行CABG;2例为介入治疗失败改为外科手术。

手术方法:8例单纯LAD病变者，在普通手术室进行手术;2例LAD合并右冠状动脉或旋支病变者，在杂交手术室进行手术。杂交手术先行冠状动脉搭桥手术，再行右冠状动脉支架植入术。患者取仰卧位，左胸略垫高。手术径路采用胸骨下段小切口，皮肤切口可略短于胸骨部分劈开，必要时于第2肋间呈倒“L”形半断胸骨。开胸后小心游离左侧乳内动脉，游离范围应与常规手术相同，并注意要离断第1肋间动脉，以防窃血。手术均采用非体外循环方式完成，米道斯Stable心脏固定器固定吻合口局部，将左乳内动脉端侧吻合于LAD上。常规流量仪测桥血管流量，血流搏动指数(PI)均＜4。常规止血关胸，放置心包、纵隔引流管。慎用止血药物，所有患者返ICU后6 h即开始口服或鼻饲阿司匹林抗凝，杂交手术患者采用氯吡格雷+阿司匹林双联抗凝。

结果:术中出血量100～300 mL，平均187.5 mL。无转体外循环者，术中均未输血。术后患者均安返ICU，无二次开胸止血者。引流量30～770 mL，平均432 mL。5例术后输血浆，平均用量225 mL。住ICU平均时间为1.9 d，均在术后顺利出院。其中1例(杂交患者)因胸壁血肿再次入院，切口敞开后培养未见细菌生长，考虑血肿为胸骨横断面出血所致，经切口换药后愈合良好，顺利出院。

讨论:广义的微创冠状动脉旁路移植术可以从微创的级别上分为MIDCAB、匙孔冠状动脉旁路移植术(PA-CABG)、全胸腔镜下冠状动脉旁路移植术(TECAB)。Jegaden等［1］发现，MIDCAB 是上述3 种方法中治疗LAD单支病变最安全、最经济的方法。MIDCAB一般可用于LAD、对角支、右冠状动脉及后降支病变的治疗。在适应证选择合适的情况下，经胸骨下段小切口也可完成高危钝缘支的吻合［2］。与常规的非体外循环CABG相比，MIDCAB的安全性与之相当、住院时间更短、发生感染的可能性更低、术后恢复更快［3］，对肺功能的保护效果更好［4］。

在2011年的ACCF/AHA指南［5］中，除了肯定乳内动脉对LAD的明确效果外，还提出了对非糖尿病患者多支病变(含LAD病变)的杂交治疗方案，即对LAD患者行乳内动脉搭桥治疗，而其他病变则使用支架治疗的策略［6］。在治疗多支病变时，相比传统的CABG和支架手术，杂交手术结合了乳内动脉和DES的优势，往往能获得更好的短期效果［7］。

基于上述MIDCAB以及2011年ACCF/AHA指南意见，我院自2013年开始选择对LAD单支病变以及合并其他多支血管病变的非糖尿病患者，推广MIDCAB和杂交技术，手术均采用胸骨下段小切口完成乳内动脉到LAD的吻合，病死率明显下降。本组患者术中、术后无严重并发症发生，均顺利出院，进一步提示小切口技术是较安全的。本组1例杂交手术患者术后发生胸壁血肿并再次入院，原因可能为胸骨半断后固定不确切、出现双联抗凝并发症。因此，术中应尽量避免半断胸骨，因胸骨半断后的钢丝固定相对困难，易发生移位、出血。如术中半断胸骨，固定时局部应尽量采用“8”字固定法，以免胸骨移位造成骨窦和肋间动脉出血。目前，杂交手术中搭桥与支架的先后顺序、术后的抗凝策略仍存在争议。我院的杂交手术多采用“一站式”方法同期完成，其优势在于内外科手术可互为保障，避免支架失败、搭桥血管不畅等情况。

除手术效果的优势外，微创冠状动脉外科还具有相对美观［3］的特点，并可减少手术痛苦，缩短卧床时间和住院时间，降低住院费用［8］。但由于本研究样本量较小，尚未将住院时间、治疗费用等与传统术式进行比较;此外，上述患者未开展中、长期随访，治疗效果有待进一步评估。

总之，在LAD单支病变以及合并其他多支血管病变的非糖尿病患者中开展MIDCAB以及杂交技术，手术安全性较高，近期效果良好，长期效果尚需进一步随访研究。

［1］Jegaden O，Wautot F，Sassard T，et al.Is there an optimal minimally invasive technique for left anterior descending coronary artery bypass［J］.J Cardiothorac Surg，2011(6):37.

［2］孙寒松，邵孟平，吴清玉，等.胸骨下段正中较小切口非体外循环下冠状动脉旁路移植术［J］.中国循环杂志，2001，16(4):296-298.

［3］Lapierre H，Chan V，Sohmer B，et al.Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump:a casematched study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(4):804-810.

［4］Guizilini S，Bolzan DW，Faresin SM，et al.Ministernotomy in myocardial revascularization preserves postoperative pulmonary function［J］.Arq Bras Cardiol，2010，95(5):587-593.

［5］Lopes RD，Mehta RH，Hafley GE，et al.Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery［J］.Circulation，2012，125(6):749-756.

［6］Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，et al.2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2011，124(23):e652-e735.

［7］Halkos ME，Walker PF，Vassiliades TA，et al.Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularization［J］.Ann Thorac Surg，2014，97(2):484-490.

［8］Poston RS，Tran R，Collins M，et al.Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques［J］.Ann Surg，2008，248(4):638-646.