内镜黏膜剥离术治疗消化道隆起病变的护理

谢志华, 徐 丽

(江苏省泰兴市人民医院 内镜中心, 江苏 泰兴, 225400)

内镜黏膜剥离术(ESD)是在内镜下将病灶完整地从固有肌层表面剥离下来，或完整剥离黏膜下肿瘤的内镜手术，是治疗胃肠道早期隆起性病变的有效手段。本文总结内镜中心所行ESD部分病例，现报道如下。

1 资料与方法

选择自2012年2月—2013年1月在本科行ESD治疗的具有完整临床资料患者32例，其中男21例，女11例，年龄32～69岁，平均年龄41.6岁。病变位置：食管6例，胃底部4例，胃体部6例，胃窦部4例，十二指肠球部2例，降结肠4例，乙状结肠3例，直肠3例。病变大小: 15～20.0 mm患者19例, >20.1 mm患者13例。其中最大为30.5 mm×40.0 mm。所有患者均在术前完善血常规、血小板、凝血象、肝肾功能、三抗、心电图等常规检查；无严重心、肝、肾功能障碍；术前常规超声内镜检查；术后常规病理检查。病理诊断如下：(食管、胃底、胃体、胃窦部)间质瘤16例；(食管、胃窦)平滑肌瘤3例；(食管、胃窦)增生性息肉2例；(胃窦、十二指肠、结肠、直肠)腺瘤11例(其中伴有胃窦高分化上皮内瘤变2例，直肠高分化上皮内瘤变1例)。

内镜下探查病变，应用3%卢戈液染色、NBI放大观察及超声内镜，确定其与正常黏膜的交界处。用氩离子血浆凝固术(APC)于病变外缘0.3～0.5 cm处标记，每点间隔距离约0.5 cm,在标记点外侧进行多点黏膜下注射，使黏膜充分隆起，用针型切开刀沿病灶标记点外缘从肛侧切口逐渐向口侧切开，环切完成后在病变处追加黏膜下注射，用IT刀沿黏膜下逐渐剥离至病变黏膜完全脱落，术中及时止血和凝固所见血管，切除标本，测量大小，予以甲醛浸泡固定后送病理检查。

2 结 果

32例消化道隆起病变行ESD治疗，均成功切除。1例结肠腺瘤患者术中出血约300 mL, 经电凝、氩离子凝固、钛夹等方法成功止血，术中3例明显气腹。给予胃肠减压，术后禁食水、抗感染、补液、抑酸等治疗, 7～10 d后恢复出院。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：不仅要掌握ESD技术的相关知识，以便向患者解释这类手术，还应熟悉各项护理操作技能，让患者理解ESD作为内镜下微创治疗，对消化道早期肿瘤以及黏膜病变具有整块切除率高、复发率较小、并发症少、住院时间短、痛苦小等优点，达到与外科治疗相似效果[1], 尤其适用于体质较差的老年患者。同时还应告知患者治疗时可能存在的风险，如出血、穿孔等，可采取预防和处理并发症的措施，尽可能地减轻患者心理负担，保证手术顺利进行。

3.1.2 术前准备：术前应详细了解患者病情，熟悉临床资料，了解患者有无麻醉药过敏史，全身重要脏器功能，完善血常规、血小板、凝血象、肝肾功能、三抗、心电图、胸片等常规检查，并排除有严重心肝肾功能障碍的患者。食管及胃内病灶术前禁食12 h，禁水4 h，术前15 min口服利多卡因胶浆。结肠病灶患者术前1天流质饮食，术前6 h口服和爽加水2000mL,术前4 h内禁食、禁饮，肠道准备以患者术前最后1次排便应为清水样便为标准。术前15min肌注苯巴比妥0.1 g，山莨菪碱10 mg，所有患者均予以静脉留置。

3.2 术中护理

3.2.1 麻醉配合：患者取左侧卧位，并在肩髋部位放置软垫，避免长时间固定体位造成局部皮肤损伤，协助麻醉师连接心电监护仪、吸痰器、负压吸引器，备好急救药品和器材，密切配合麻醉师完成气管插管。本组32例患者均没出现局部皮肤损伤。

3.2.2 术中配合：根据医生的要求配制黏膜下注射液，用10 mL注射器抽好备用,连接好高频电发生器，布置手术器械台，术中注意及时清洗各种刀具前端附着的凝固坏死物，保证刀具的清洁。护士必须熟练掌握各辅助器械的性能，根据病灶的具体情况及手术的进展情况，与术者默契配合[2],术中切除标本应及时展开，测量大小，及时予以甲醛浸泡固定，送病理检查。严密观察病情变化，积极采取措施。术中应密切观察患者的反应，及时清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通畅，观察患者颈部及前胸皮肤变化，有无肿胀，监测生命体征，准确记录出入量，ESD手术存在出血的可能，应加强对出血情况的观察，必要时及时配合术者给予相应的止血，补液治疗措施。

3.3 术后护理

3.3.1 术后心理护理: ESD术后，详细告知患者手术结果，嘱患者卧床休息，并给予安慰及鼓励。

3.3.2 气道护理：行ESD治疗需气管插管麻醉，术后应保持呼吸道通畅，严密观察患者的呼吸及血氧饱和度，鼓励患者排痰，定时给予患者翻身、拍背，协助排痰，出现呼吸急促及血氧饱和度变化时，应及时加大吸氧流量或面罩吸氧、气管吸痰，并立即通知医生处理。

3.3.3 饮食护理: ESD术后给予禁食24～72 h, 期间静脉营养。72 h后无异常进食流质，嘱患者少量多餐，注意观察是否有梗阻、呛咳、发热胸痛等症状。如无上述症状，可渐过渡到半流食，尤其注意嘱咐患者2周内避免进食过硬食物，防止穿孔。

3.3.4 术后用药：遵医嘱常规予护胃、止血药物。

3.3.5 病情观察：护士应严密观察患者的生命体征，注意观察患者是否呼吸困难、有无胸痛、呕血或黑便，触摸颈部及前胸皮肤了解有无皮下气肿，发现异常及时通知医生处理。

[1] 姚礼庆, 周平红. 内镜黏膜下剥离术[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2009: 114.

[2] 张婕, 卢忠生, 黄婷婷. 食管内镜下黏膜下剥离术的围术期护理[J]. 中华现代护理杂志, 2010, 16(8): 929.