张宏勇
(山东省菏泽市中医院,山东 菏泽274035)
金元四大家之一李东垣所著《脾胃论》对后世医学的发展影响深远。该书载医论36篇,方论63篇,分为卷上、卷中、卷下三卷。卷上以脾胃虚实传变论,脾胃盛衰论等论述脾胃学说的主要观点,引述了大量《内经》、《难经》原文。卷中阐述了脾胃病的具体治疗方法,如对饮食劳倦所伤、脾胃虚弱、安养心神的用药与针刺等。卷下论述脾胃与天地阴阳、升降沉浮的密切关系,并结合病症提出了各种治疗方法,有论有方,并附有案例[1]。
《脾胃论》阐述了中土清阳之气在病理变化中的重要地位,强调了调理脾胃的重要作用。主要学术思想:一是脾胃为化生元气的根本,二是脾胃为气机升降之枢纽,三是内伤脾胃、百病由生,四是潜方用药立足脾胃、首创甘温除热法。
东垣理论上的创新和治疗上的特点深受《内经》启发,他重视经典理论的钻研。自述曰“幼自《难》、《素》于易水张元素先生,讲诵即久,稍有所得”。又谓“著论处方已祥矣,然恐或者不知其源,而无所考据,复以《黄帝内经》、仲景所论脾胃者列于左”。“甘温除热”法的创立,就是其受《素问·调经论篇》“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气盛,热气熏胸中,故内热”,《素问·至真要大论》“劳者温之”,“损者益之”等启发,并结合自己的临床实践,在《脾胃论》中首次提出。
李东垣所处的年代,正值战乱频繁,兵荒马乱。人们颠沛流离,在水深火热中挣扎,加上无休止的劳役使人们精神长期忧虑、紧张、恐惧,寝食难安,饥饱不节,久而久之造成脾胃损伤。东垣深受其老师张元素“胃者,人之根本”学术思想和《内经》关于脾胃思想的论述的影响,因而提出了“内伤脾胃,百病由生”的观点。李东垣认为体内存在与元气相互制约的阴火。正常情况下,元气充沛,阴火敛降。若元气虚衰,不能制约阴火,就会产生“阳气下陷,阴火上乘”的病理状态。“火与元气不两立,一胜则一负”,针对脾胃气虚,清阳下陷,阴火上乘这三个脾胃内伤病理的主要环节,李东垣在治则上提出补中益气以升阳泻火的观点,创造了“甘温除热”法。补中升阳,脾胃之气升发,元气随之充盛,元气旺则阴火消,燥热亦随之而去。李东垣最具“甘温除热”特色的代表方为补中益气汤。
补中益气汤出自《饮食劳倦所伤始为热中篇》,谓“黄芪(病甚,劳役热甚者一钱),甘草(炙)以上各五分,人参(去芦,有嗽去之)三分;以上三味,除湿热、烦热之圣药也。当归身(酒焙干,或日干,以和血脉)二分,橘皮(不去白,以导滞气,又能益元气,得诸甘药乃可,若独用泻脾胃)二分或三分,升麻(引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令)二分或三分,柴胡(引清气,行少阳之气上升)二分或三分,白术(降胃中热,利腰脐间血)三分”。方中黄芪用量最多为君药。脾为肺之母,脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪益卫气而固腠理,不令自汗损其元气。配伍人参、炙甘草泻火热而补益元气,白术健脾燥湿,此三者皆可助君药补气健脾之力。气为血之帅,血为气之母,当归以养血补血,和血调营,助人参、黄芪益气养血之功。佐以陈皮调理气机,理气和胃,醒脾调中,使诸药补而不滞。再少入轻清升散的柴胡、升麻,柴胡以升少阳生发之气,上煦心肺,升麻以升举下陷的清气还于脾胃。李东垣每以芪、柴、升三药同用,为补气升阳的基本结构。炙甘草可益气补中,调和诸药。诸药配伍,可使脾胃健运、中气内充、气虚得补、气陷得举、清阳得升,则诸症可除。综观此方,药味虽多而不乱,药物剂量虽小但疗效显著,此外,补中益气汤也可治疗中气不足、气虚下陷的内脏脱垂,以及久泄久痢属中气下陷。对于素体气虚易于感受风寒,或气虚外感发热不退,身倦多汗等症亦有较好的疗效[2]。“甘温除热”是《脾胃论》中的核心,数百年来一直指导着临床实践,并获得了很大发展。
[1]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2010:33-34.
[2]张佩江.《脾胃论》学术思想初探[J].河南中医,2009,29(9):856-857.