1例内脏全反位患者逆行性胰胆管造影取石术中的护理配合

陆玲波, 陈 娣, 鲁邦巧, 陈超伍, 刘 军, 邓登豪

(扬州大学临床医学院 内镜诊治中心, 江苏 扬州, 225001)

逆行性胰胆管造影(ERCP)取石术以其不可替代的微创优势已成为治疗胆管结石的首选术式，但是对于全内脏反位患者的胆管结石行ERCP取石尚鲜有报道。本院于2012年11月收治了1例全内脏反位患者并用常规十二指肠镜及常规配件成功为其施行了ERCP取石术，术后患者虽并发了急性胰腺炎，但是经2周的治疗及护理后康复出院，现将相关护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，59岁，因中上腹部疼痛1年余于2012年11月入住本院。患者21年前于当地医院行胆囊切除术时经相关检查发现为全内脏反位。患者1年前无明显诱因出现中上腹痛，为间断性绞痛，未向腰背部放射，进食油腻食物时加重，查腹部B超示胆总管下段小结石、胆总管上段扩张，腹腔内脏反位，收住本院肝胆胰中心，拟行ERCP取石术。术前检查凝血常规、血常规、血生化均正常，感染性标记物阴性，MRI示胆囊切除术后改变，胆总管下段小结石、胆总管上段扩张，腹腔内脏全反位。

1.2 治疗方法与结果

在充分与家属沟通的基础上，通过调整患者体位及术者位置，该内脏全反位患者成功接受十二指肠镜下插管，完成取石术。术后出现并发一过性胰腺炎，予以积极抗感染、生长抑素、抑酸、抑酶、补液等治疗，术后1周症状明显好转。术后2周患者基本无腹痛，复查血淀粉酶293 U/L、血常规正常，痊愈出院。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：患者知晓自身为全内脏反位，且得知未有该类患者手术成功经验，所以对于手术能否成功非常担忧。护理人员应针对患者的这种心理特点给予心理疏导[1], 先向患者介绍胆总管取石术的目的、方法及注意事项，告知相对于普通手术其具有过程简单、创伤小、术后恢复快等优点，然后耐心细致解释并告知虽然本院未专为反位患者设计的十二指肠镜及配件，但是可以尝试通过调整患者体位及调整术者的位置等办法解决，并尽最大可能来进行手术，争取成功手术，从而有效消除了患者的恐惧和担忧。

2.1.2 术前常规准备：核对姓名、各项化验和检查结果，做好碘过敏试验和抗生素过敏试验。确认患者术前禁食禁水。去除金属或者其他影响摄片的物体，口服利多卡因胶浆10 mL、山莨菪碱10 mg、安定5 mg、哌替啶50 mg肌内注射，以达到减少腺体分泌、松弛乳头肌、镇静的作用[2], 并予留置针保留静脉通道1条。安置好体位，戴好牙垫。予吸氧、心电监护，粘贴电极板，正确连接电凝电切发生器，调节参数。

2.1.3 器械准备：取消毒后JF-240或者TJF-260十二指肠镜备用，调试好内镜主机及十二指肠镜，使其处于备用状态。备好高频电发生器、弓形刀和切开刀、取石网篮、机械导管、碎石器、支架推送器等，并备好ERCP消毒包、稀释后的碘海醇等，备齐术中所需各种配件，铺好无菌操作台。

2.2 术中配合

静脉麻醉下，插入十二指肠镜，见胃腔不能辨明方向，结合患者内脏反位，调整患者体位，由左侧俯卧位改为右侧俯卧位，护士先站立于患者左侧头边手持十二指肠前端，操作医生位于患者右侧头边，控制内镜按钮，护士手持镜身协助进镜，镜身顺利进入胃腔、通过幽门、十二指肠球部、降部，见乳头开口呈颗粒样，然后医护交换位置，医生于患者左侧操作，护士于患者右侧递送ERCP相关配件。插管顺利进入胆总管，造影示胆总管明显扩张，直径约1.8 cm, 胆管内见1枚结石影及絮状结石影，最大约0.8 cm×0.6 cm, 沿乳头11点钟处切开约1.2 cm, 用取石网篮取出结石及泥沙，取石气囊清理胆道，再造影未见结石影。

2.3 术后护理

2.3.1 术后一般护理：禁食12～24 h，嘱严格卧床休息，多与患者交谈，缓解术后焦虑心理，监测生命体征及腹部体征变化，按医嘱给予广谱抗生素、生长抑素，补充水分，保持水、电解质平衡，每日根据尿量、皮肤弹性和有无口干、乏力等表现，进行充分评估[3]。

2.3.2 并发症胰腺炎的护理：术后第2天开始患者诉腹痛明显，伴恶心呕吐，查血象及胰酶谱均增高，立即予胃肠减压，延长禁食时间，密切关注患者腹部体征、血常规及血淀粉酶，根据医嘱予抑酸、抑酶、抗感染等治疗。继续观察患者病情变化，待血尿淀粉酶正常，无腹痛及恶心呕吐等症状后，给予低脂流质饮食并逐步过渡至正常饮食[4]。

2.3.3 鼻胆管引流的护理：因全内脏反位，解剖结构改变，导致插管困难，鼻胆管安置能够有效减少术后并发症的发生，要向患者及家属解释置入鼻胆管引流的重要性和必要性，妥善固定引流管，同时引流袋的位置要低于鼻腔，以防止逆行感染。观察并记录引流液的性状、量，鼻胆管可引起咽喉部不适感，甚至出现红肿，患者熟睡时可能会无意识地去拔，应告知鼻胆管的重要性并加强巡视，必要时可使用约束带[5]。

3 讨 论

全内脏反位是一种极其少见的先天畸形，发生率为0.01%～0.1%。关于对内脏反位患者行ERCP，国外曾有过相关报道[6-7]，但中国国内少见类似报道。本科根据胃镜检查关于内脏反位患者体位调整的一些成功经验[8]，在本例患者术中采用了调整工作人员位置及调整患者体位的方法。在术者和患者传统体位十二指肠镜无法顺利进入幽门到达十二指肠乳头的情况下，本科采取患者右侧俯卧位，先采用医生原位，护士在对侧协助进镜，待镜身顺利进入十二指肠腔，十二指肠乳头充分暴露后，医护交换位置，便于医生操作内镜、护士递送相关配件，从而顺利完成了操作。全内脏反位患者因解剖结构改变，容易出现并发症，尤其是术后胰腺炎，为了有效减少并发症特别是术后胰腺炎的发生，在术中应注意根据解剖结构的改变，注意轴线，调整插入导丝的方向，减少进入胰管的机会，注意切开的方向，术后可根据情况使用生长抑素及抑酶药物预防胰腺炎，同时密切监测患者症状和体征，及时汇报，及时处理。本例患者的手术过程显示，术前做好充分的心理护理、术中密切配合术者及术者娴熟的操作技术、随机应变的处事方式、术后妥善的护理是手术取得成功的重要保障。

[1]李利. 心理护理干预在老年患者内镜逆行胰胆管造影检查中的应用[J].国际护理学杂志, 2012, 31(10): 1909.

[2]张明珠, 王莲英, 曹春香, 等. 高龄患者行治疗性ERCP的术中配合及护理[J].实用临床医药杂志, 2010, 14(18): 7.

[3]高祝英, 张婷, 李玲, 等. ERCP及相关技术治疗胆总管结石的护理[J].国际护理学杂志, 2012, 31(11): 2168.

[4]刘立林, 刘冬冬. 1例毕Ⅱ式胃大部切除患者行治疗性ERCP的护理[J].实用临床医药杂志, 2012, 16(8): 5.

[5]罗素桢, 黄明宜. ERCP治疗50例急性梗阻化脓性胆管炎的护理[J].国际护理学杂志, 2013, 32(4): 747.

[6]García-Fernández F J, Infantes J M, Torres Y, et al. ERCP in complete situs inversus viscerum using a “Mirror image” technique[J]. Endoscopy, 2010, 42(2): E316.

[7]Pataki I, Soultan T G, Chanis W. Laparoscopic cholecystectomy in totalis situs inversus for cholecystitis[J]. Magyar Sebeszet, 2010, 63(1): 23.

[8]曾晓雨, 仇学明. 先天性内脏转位患者的内镜检查体会[J]. 中华消化内镜杂志, 2004, 21(2): 106.