1例肝癌化疗栓塞术后并发脊髓损伤的护理

程 云, 浦丽丹, 蔡 晴, 李 玲

(江南大学附属医院 无锡市第四人民医院 肿瘤科, 江苏 无锡, 214062)

随着介入放射治疗的发展，肝动脉化疗栓塞术(TACE)成为肝癌患者非手术治疗的首选方法[1]。但肝动脉灌注化疗栓塞并发症较多，脊髓损伤是其中极其罕见的最严重的并发症。本科2012年5月收治1例肝癌介入术后并发急性脊髓损伤的患者，经积极治疗和精心护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

患者男, 57岁，乙肝病史25年，因体检B超发现肝占位, CT复查示肝右叶巨块型11 cm×9 cm, 边缘见子灶，确诊为原发性肝癌，AFP为523 ng/mL。后予肝动脉灌注栓塞治疗5程，恢复良好。此次入院复查MRI示肝右叶肿瘤5.8 cm×7.1 cm, 较前期对照缩小，无腹胀腹痛，化验报告提示肝功能、血常规、生化正常，AFP为13.94 ng/mL。出凝血时间为13.1 s, 无明显TACE禁忌证，于6月3日局麻下行TACE术，术中用药为替加氟1.0 g+奥沙利铂100 mg+吡柔比星20 mg+碘化油10 mL, 肝内碘油聚集良好，插管治疗顺利。术后予加压包扎、水化利尿、制酸止吐保肝治疗，术后30 min自觉腰酸, 2 h后有双下肢麻木感，约3 h后患者主诉腰部酸痛明显，双下肢麻木乏力感明显，左侧为甚，查体左侧腹股沟下右侧膝平面以下痛温觉消失，浅感觉障碍，深感觉正常，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，腱反射存在，巴彬氏征阳性, 6 h后出现排便排尿困难，截瘫指数为“4”, 术后16 h后恢复正常，部分功能恢复, 5 d后拔除导尿管，患者能自行排尿，20 d后症状缓解，右下肢麻木感消退，肌力正常，左下肢仍有轻度麻木感，肌力Ⅲ级，可下地支撑平地行走，截瘫指数降为“2”, 予出院随访。主要治疗护理过程：术后6 h MRI提示T8～T12脊髓动脉缺血改变。神经内科会诊后诊断：肝癌介入治疗后脊髓损伤，即予脱水营养神经活血通络治疗及功能锻炼，保留导尿，予心理护理、饮食及排尿排便安全等指导。

2 护 理

2.1 心理护理

由于突发下肢运动、感觉功能障碍，生活不能自理，患者当天出现悲观、焦虑、愤怒心理，护士可通过及时沟通与疏导，增加巡视病房次数，延长床旁护理时间，耐心倾听患者主诉，重点讲解症状的可逆性，并由科室专职心理咨询师进行认知行为干预，消除其负性情绪，鼓励患者参与早期康复训练，同时指导家属积极参与。当患者有一点微小进步时，及时给予鼓励，使其树立战胜疾病的信心，本病例得到家属的支持和关怀，患者在第2天即情绪稳定，对病情能正确认识，并配合治疗及护理。

2.2 用药护理

2.2.1 药物对神经系统毒副作用的监护：介入术中由于高浓度的造影剂或抗癌药进入脊髓动脉，易造成脊髓细胞损伤或脊髓血供被阻断，从而出现肢体感觉、运动功能障碍。因此，术后应密切观察有无肢体麻木、无力、感觉障碍、腰背痛、尿潴留等早期脊髓损伤表现，以便及时发现症状，并积极处理。

2.2.2 遵医嘱及时准确用药：因脊髓损伤后血流减慢，组织继发性变性吸收性减少，故只有早期给药，效果才更佳[2]。术后回室后常规予保肝保胃利尿支持治疗，发现下肢感觉异常后遵医嘱及时予地塞米松20 mg静脉推注, 1次/d, 第3天改10 mg/d静脉推注，连续使用5 d; 20%甘露醇250 mL静脉滴注, 1次/d, 连续使用1周；每日1次维生素B12100 mg肌肉注射，及每日1次弥可保500 μg口服至出院继续使用；血塞通0.66 g口服, 3次/d, 共10 d, 过程中注意观察疗效及不良反应，观察神经功能改善情况，遵医嘱准确及时加减用药量。

2.2.3 大剂量地塞米松治疗的观察与护理：地塞米松属于糖皮质激素，治疗的同时要注意其副作用，糖皮质激素可引起: ① 并发感染; ② 代谢紊乱，如高血糖、尿糖、高脂血症等; ③ 内分泌紊乱; ④ 消化道症状，如腹胀、腹痛、便秘、便血等; ⑤ 心血管症状，如低血钾等; ⑥ 骨关节并发骨质疏松。特别是要注意激素减量或停药时的表现，要观察有无应激性溃疡和有无情绪波动、烦躁加重的情况，如发现异常及时报告医生处理。

2.3 泌尿系统的护理

尿潴留后及时予留置尿管，严格执行无菌操作．防止交叉感染。使用密闭式无菌引流袋，每日更换，每4 h开放1次，予会阴护理，指导膀胱功能锻炼，该患者5 d后拔除尿管，能自行排尿。

2.4 功能锻炼

术后24 h开始协助患者双下肢各关节被动全范围功能锻炼及直腿抬高锻炼，告知患者锻炼的重要性，并且注意运动量应从小到大，持之以恒，以保持关节灵活、防止关节僵化[3-4]。活动的顺序从近端到远端，3次/d，每次15～30 min，同时协助推拿按摩，促进血液循环，直至患者能主动运动。鼓励患者并协助其床边站立，循序渐进，第6天后患者开始能搀扶平地行走，第10天能自行平地行走。

2.5 疼痛护理

TACE术后多有右上腹部钝灼痛，向患者解释疼痛的原因，协助患者采取舒适的体位，予疼痛评估后指导分散注意力放松训练等方法，并且遵医嘱予盐酸布桂嗪止痛，观察疗效，做好记录及交接班，1周后疼痛消失。

2.6 高热护理

TACE是有创性操作[5], 术后因肿瘤组织坏死吸收易发热，应监测患者体温，予清淡、易消化的半流质饮食，体温>38.5 ℃时，给予物理降温，必要时遵医嘱予药物降温。

2.7 安全管理

患者下肢麻木，感觉、肌力异常，极易发生压疮、烫伤、跌倒等意外，应保持床铺平整无皱，清洁干燥，每2 h督促协助翻身，禁用热水袋，下床有人搀扶，告知家属及患者安全防护的重要性。

2.8 饮食护理

介入用的化疗药物可引起患者恶心、呕吐，且介入手术时术中牵拉、栓塞剂会引起迷走神经反射性兴奋也可诱发恶心、呕吐[6], 甚至出现顽固性呃逆[7]。术后应给予安定、维生素B6或胃复安镇吐，并加强饮食指导[8], 由高蛋白、高热量、高维生素易消化的半流质过渡到普通饮食，逐渐增加含纤维素高的食物，鼓励患者多饮水，保持大便通畅。

2.9 出院宣教

注意饮食卫生、规律；多食新鲜的蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟戒酒。生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪。在医生指导下坚持用药，坚持功能锻炼，循序渐进、持之以恒。帮助患者及家属掌握疾病自我护理的知识。

[1]孙菁, 周进祝. 内科学[M]. 第7版.北京: 科学出版社, 2003: 457.

[2]陆政峰, 董启榕, 沈忆新, 等. 大剂量甲泼尼龙对急性脊髓损伤的疗效及预后判断[J].实用骨科杂志, 2009, 15(12): 881.

[3]杨晓莲, 雷亚文, 王晶. 老年卧床患者褥疮的预防[J]. 中国医学创新, 2010, 7(23): 104.

[4]吴颖, 刘洁. 褥疮护理的新进展[J].中国医学创新, 2010, 7(2): 125.

[5]张杏蓉, 谢欢, 谢孝平. 肝动脉栓塞化疗术后并发症的原因分析及护理[J].实用医技杂志, 2008, 15(14): 1866.

[6]吕云飞. 中晚期肝癌患者介入治疗后不良反应的护理[J]. 中国基层医药, 2006, 13(10): 1757.

[7]麦燕萍. 穴位注射治疗肝癌介入术后顽固性呃逆12例[J]. 微创医学, 2008, 3(5): 508.

[8]陆海燕, 孟志强, 等. 姜末穴位外敷预防含铂化疗药物介入治疗肝癌及转移性肝癌后恶心呕吐的研究[J]. 介入放射学杂志, 2010, 19(8): 664.