1例药物致急性肾衰竭患儿的难点分析及对策

贾丽丽, 文 静, 朱丽娟, 徐 敏

(南京军区南京总医院 儿科, 江苏 南京, 210002)

急性肾衰竭是肾脏自身病变或以肾外的各种病因引起肾脏的生理功能短期内急剧减弱或丧失，肾脏无法按机体的需要调节尿量和尿成分，进一步引起急性的少尿或者无尿，致使体内的代谢废物形成潴留，迅速发生水电解质酸碱平衡紊乱，以氮质血症为主要表现的危重急性病变[1]。2012年10月2日本科收治1例由药物引起急性肾衰竭的患儿，经过及时抢救、治疗与精心护理，患儿转危为安，痊愈出院，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿，男，1岁2个月，因饮食不慎，腹泻、呕吐。家长予自服妈咪爱、十六角蒙脱石3 d, 无改善。家长又予恩诺沙星口服后停止腹泻，但无尿，后就诊新疆昌吉市人民医院，予抗病毒止吐治疗，症状未见好转，后转至新疆医科大学附属医院，查血生化示：尿素32.93 mmol/L、肌酐633.23 mmol/L、总蛋白56.57 g/L、钾5.48 mmol/L、钠110.18 mmol/L, 血常规示：白细胞(WBC)10.6×109/L, 中性粒细胞(N)76.7×109/L, 淋巴细胞(L)14.8×109/L。后乘飞机以急性肾衰竭转至本院，入院时精神差，脱水貌，哭时无泪，眼窝凹陷, 2 d小便量为0。

1.2 治疗方法

入院后予连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒，呋塞米利尿，红细胞悬液、普通冰冻血浆扩容、纠正贫血，舒普深每8 h抗感染1次，喜炎平抗病毒1次/d, 双歧杆菌和蒙脱石粉剂止泻、调节肠道菌群，监测电解质变化，预防电解质紊乱。

1.3 结果

患儿行7 h的CVVH治疗结束后, 24 h尿量为1 230 mL, 经过8 d对症治疗、预防并发症等方法后患儿各项指标正常，予出院。

2 难点分析及对策

2.1 置管困难

由于该患儿年龄小，血管细，再加上患儿入院时血液黏稠易凝，中心静脉导管置入失败，后通过外周留置针建立血管通路。在用留置针进行动脉穿刺时，由于本科护士对动脉留置针留置技术不熟悉，所以请求麻醉科护士帮忙，并成功留置。方法：予患儿肘正中静脉建立留置针封管备用，同时予患儿对侧桡动脉建立留置针，由于患儿全身水肿，精神差，动脉搏动不明显，在穿刺时对该患儿采用解剖位置定位穿刺法，操作者右手持套管针，针尖斜面向上，手腕第二横纹对应食指部位，与皮肤呈10～20°进针，见回血后固定针芯，将外套管全部送入，退出针芯，压迫动脉上端，连接三通接头，用生理盐水冲管，以无菌贴膜妥善固定[2]，再用自黏式弹力绷带固定。

2.2 CVVH治疗的危险性大

此患儿由于年龄小，血容量少，在引血过程中由于患儿血容量突然减少易引起低血压，本科对该患儿采用单连接上机法，先用生理盐水将管路中的肝素预冲液冲掉，然后以普通冰冻血浆充满管路，同时将管路中的动脉段接桡动脉留置针，静脉段接肘正中静脉段留置针，开血泵，调整治疗参数，开始治疗。此患儿在引血过程中无不良反应发生。

2.3 CVVH治疗时易凝血

由于留置针通路管径比较细，血流量慢，在CVVH治疗中容易发生凝血，责任护士应密切观察机显参数，每1 h记录1次，包括动脉压、静脉压、跨膜压。每30 min揉搓滤器，以防滤器凝血影响治疗，每1 h用生理盐水冲管，冲管过程中观察血的颜色以及滤器、静脉壶是否凝血，并遵医嘱每2 h抽血，查凝血4项，根据结果调整低分子肝素的维持量。

2.4 病情观察困难

患儿年龄小，不会表达自己的感受，入院时精神差，反应淡漠，给病情观察带来一定困难。此患儿在行CVVH 治疗时由有经验的护理组长护理，在做CVVH治疗时，开始血流量调制100 mL/h，但是管路抖动，血液引流不畅，动脉压高，所以将流量调至80 mL/h。每30 min测量生命体征，并观察患儿的意识，同时做好保暖，注意动脉穿刺处有无肿胀、渗漏，留置针是否脱位，穿刺肢体指端温度及颜色，该患儿在治疗后30 min全身发抖，面色苍白，立即给予热水袋保暖，并遵医嘱予地塞米松2 mg静推，同时将机器温度调至38.5 ℃, 30 min后好转。在治疗7 h后，患儿心率增快，烦躁，血液颜色变黑，通知医生，结束CVVH治疗，并予苯巴比妥肌肉注射，10 min后患儿安静，心率正常。

2.5 多尿期的护理

多尿期肾小球滤过尿液恢复，但是再生肾小管仍然缺少浓缩尿液的能力，尿量增多明显，同时血液中存在大量的渗透性物质(如尿素)能够起到渗透性利尿的作用，尿量增加显著[3]。此时应详细记录患儿的出入量，入量包括饮水量、输液量、进食量，出量包括粪便、尿液、呕吐物[4], 并注意患儿的精神，监测生化指标，预防电解质紊乱。

3 体 会

该患儿的护理过程显示，血液净化是治愈急性肾衰竭的先决条件，当中心静脉置管遇到困难时，可利用一切可以利用的条件建立血管通路，同时注意学科间的合作，为抢救该患儿赢得时间；血液净化过程中，病情的观察至关重要，对这种年龄小、病情重的患儿应派有经验的护士护理，以便能及时发现病情变化；急性肾衰竭进入多尿期后，并不代表患儿转危为安，注意患儿的精神、监测生化指标、防止电解质紊乱是治愈成功的关键。

[1]叶任高, 李幼姬, 刘冠贤. 临床肾脏病学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 396.

[2]聂倩, 焦培燕, 周春兰, 等. 桡动脉置管在危重症患儿监护中的应用[J]. 护理学报, 2006, 13(10): 30.

[3]徐书涛. 糖尿病合并急性肾衰竭63例临床分析[J]. 医学信息, 2010, 5(9): 2304.

[4]王春英, 赵立新, 魏军. 急性肾衰竭患者的临床护理体会[J].中华现代临床护理学杂志, 2007, 2(3): 243.