肛管直肠损伤23例的诊治分析

云南省红河州第四人民医院（661699）柳著 王永昆 尹俊 李昌林

肛管直肠位置隐蔽、深藏盆腔、会阴部，具有特殊的解剖及生理功能，损伤后易误诊、漏诊。另外肛管直肠腔内含有大量细菌，损伤后污染严重，感染易扩散至肛管直肠周围间隙，若处理不当可引起严重感染，后期还可引起肛门狭窄、失禁及肛瘘等严重并发症。本院自 2003年1月～2012年12月收治肛管直肠损伤23例，报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例，男15例，女8例。年龄 19～63岁，平均36岁。损伤后就诊时间：最短为30 min，最长为2d，平均3 h，致伤原因：异物刺伤8例，车祸伤6例，牛挑伤4例，跌伤3例，刀刺伤2例。

1.2 损伤部位及临床表现 肛管直肠损伤可分为：①单纯肛门部撕裂伤5例；② 肛门部撕裂伤合并腹膜返折以下的直肠破裂10例；③肛门部撕裂伤合并腹膜返折以上的直肠破裂8例。7例有其他系统联合损伤，其中伴有骨盆骨折2例，伴有尿道损伤2例，伴有膀胱损伤1例，伴有肝损伤1例，伴有脾损伤1例。临床表现：均有不同程度肛门疼痛，肛门流血17例，腹膜炎8例，大便失禁15例，阴道溢粪2例，排尿困难2例，血尿1例，失血性休克1例。

1.3 治疗方法 全组病例均行手术治疗。

1.3.1 围手术期处理 常规抽血检查，腹部X片可提示腹腔积气，腹部彩超可提示腹腔积液，腹腔脏器损伤，预防性抗生素使用，肌注破伤风抗毒素等。

1.3.2 肠道准备 口服50%硫酸镁全肠道准备或碘伏温盐水清洁灌肠。

1.3.3 麻醉选择 需探查腹腔者选择气管插管全身麻醉，不涉及腹腔者选择腰麻。

1.3.4 手术体位 可选择患侧卧位、截石位。

1.3.5 手术方法 双氧水、生理盐水、碘伏局部清创，去除坏死组织，清除血肿和异物。①腹膜返折以下直肠损伤的修补：3～0可吸收线全层破裂直肠壁，若直肠阴道膈破裂，需消毒阴道后分层缝合（2～3层）。②肛门括约肌的修补：4～0不可吸收无损伤缝合线U型缝合断裂括约肌，3～0可吸收线缝合直肠肛管黏膜及肛门部皮肤。③探查腹腔：若术前已明确有腹膜炎体征、腹腔积气、腹腔积液，或术中发现病变涉及腹膜返折以上，均需探查腹腔，若有条件可先行腹腔镜探查，可明确病变部位、性质、损伤程度，便于剖腹探查时选择手术切口。术后要彻底清除腹腔污染物和积液，先用大量温生理盐水反复冲洗腹腔，直至吸出冲洗液体清亮，再以甲硝唑冲洗腹腔及手术切口，减少毒素吸收；关腹前放置盆腔及损伤肠管附近腹腔引流管，可预防术后腹腔继发感染。④关于肠造口及其选择：本组病例8例行剖腹探查，其中3例行回肠造口，2例行乙状结肠袢氏造口术，主要是术中发现肛管直肠损伤严重，术后估计合并瘘的几率较大。笔者的经验是，若为全肠道准备，若病变不涉及腹腔，术中探查腹膜返折以上直肠破裂不严重，修补可靠，可不考虑肠造口转流粪便；至于选择回肠造口还是结肠造口转流粪便，并没有一定原则，以下两点经验仅供参考，回肠造口便于术后造口回纳，结肠造口，尤其乙状结肠造口转流粪便彻底，生理扰乱少。⑤术后处理原则：术后禁食3～5天，术后控制排便3～5天，饮食从无渣流质、半流质过度到普食，碘伏温水坐浴，排便后口服石蜡油软化大便，抗生素防治感染，必要时静脉营养支持治疗，防治水电解质紊乱及酸碱平衡失调。

2 结果

全组病例全部治愈，无肠瘘、肛门失禁、肛瘘、肛门狭窄发生。术后伤口感染3例，经抗感染换药治疗后痊愈。

3 讨论

由于直肠肛门血供丰富，涉及肛管括约肌，肛管直肠周围存在骨盆直肠间隙及坐骨肛管间隙，组织疏松，一旦发生损伤，极易引起出血性休克、重症感染、肛门失禁、肛管直肠狭窄、肛瘘等严重并发症。因此，早期诊断，及时、正确的外科手术治疗以及术后综合治疗是治疗成功的关键。

3.1 早期诊断 有明确的外伤史，伴有下列情况者须考虑肛管直肠损伤：①肛门出血；②肛门指检发现指套染血或触及破裂口；③小便中含有粪便或肛门溢尿；④腹部疼痛，尤其伴有腹膜刺激症状、腹部立位平片显示膈下游离气体；⑤腹腔穿刺抽出血液、肠内容物。明确肛管直肠损伤后还要区别是腹膜反折上方损伤还是腹膜反折下方损伤。 有下列情形之一者考虑合并腹膜反折上损伤：①有腹膜炎体征者；②腹腔穿刺抽出血液、肠内容物者；③腹部立位平片显示膈下游离气体者。

3.2 外科治疗 肛管直肠损伤外科治疗的原则是首先处理危及生命的紧急病症， 如失血性休克、气胸、腹腔内实质性脏器损伤、颅脑损伤等；其次处理肛门直肠临近器官损伤，如骨盆骨折、尿道膀胱损伤等。肛管直肠损伤的治疗原则是早期清创，修补肛管直肠裂口，修补括约肌，重建肛管直肠环的完整性，必要时肠造口转流粪便[1][2][3]。但在针对每一个患者时，需遵守个体化治疗原则：①对合并腹膜反折以上损伤的肛管直肠损伤，需尽早剖腹探查，修补破裂肠管，严格止血，充分引流腹腔；如腹腔污染较重，或肛管直肠破损严重，则需行近端肠肠造口；反之，可仅作单纯修补术，不需肠造口。②对单纯腹膜反折以下损伤的肛管直肠损伤，如损伤严重，或创面污染严重，或损伤位置较高不易修补，也应行近端肠造口，造口远端结直肠充分灌洗，以及创面清创修补、局部引流。对损伤位置较低者，则行经肛管直肠或会阴创面清创修补及局部引流。③对伴有肛管直肠环损伤者， 则需修补肛管外括约肌，重建肛管直肠环的完整性，避免术后肛门失禁[4][5][6]。④肠造口术后6～12周可行造口回纳术。造口回纳前需行肛门指检、结肠肠镜、远段肠管造影检查，以了解肛管括约肌功能，远段肠管通畅情况，否则会出现造口回纳失败。

3.3 术后综合治疗 由于肛管直肠周围间隙含有大量脂肪组织，而且神经分布少，肛管直肠损伤容易引起严重感染[7]，因此需围手术期需加强抗感染治疗：广谱抗生加抗厌氧菌药物联合应用是不错的选择；术后肛门部换药，保持创面引流通畅，肛门部碘伏温水坐浴，同时，要积极治疗糖尿病等伴随疾病，以利患者顺利康复。

笔者认为，早期明确诊断，及时、个体化的手术治疗，合理的围手术期抗感染以及术后综合治疗，是治愈肛管直肠外伤的关键。