1例急性心肌梗死PCI术后并发急性左心衰患者的护理

郑桂香, 何 萍

(江苏省扬州市第一人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225000)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)目前已成为治疗急性心肌梗死的一种有效方法。急性左心衰以肺水肿或心源性休克为主要表现，是心内科的急危重症，抢救是否及时、合理与预后密切相关[1]。心衰病因的明确，积极的药物治疗，严密的监测及护理，呼吸机、主动脉球囊反搏等医疗仪器的应用在治疗方面起主要作用。近年来，无创机械通气在急性左心衰抢救中的地位得到显著提升，其有助于迅速缓解症状、降低病死率[2-3]。2013年4月本科收治了1例老年急性心肌梗死患者，PCI术后即并发急性左心衰，经双水平气道正压通气(BiPAP)治疗取得满意效果，现将抢救及护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男性，80岁，因“持续性胸痛24 h”于2013年4月17日16:36轮椅送入病房,查心电图示“V1-5导联ST段弓背向上抬高，V1-4导联异常Q波”，心梗三项示: CKMB 8.5 U/L、MYO 196 ng/mL、TNI 7.21 ng/mL，均异常升高。既往有“高血压病”史20余年，血压水平及服药情况不详。入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死, Killip Ⅰ级，高血压病3级(极高危)”。入院时心电监护示：窦性心律，心率(HR)82次/min, 呼吸(R)17次/min，血压(BP)150/90 mmHg，SPO298%。入院后给予抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩张冠状动脉等冠心病强化药物治疗。5月3日12:30行择期PCI术，冠脉造影示：左主干正常；前降支近端90%狭窄，中段100%闭塞，TIMI血流0级；回旋支中段90%狭窄；右冠近端狭窄50%，中断狭窄30%。随后对前降支病变处植入支架2枚，回旋支病变处植入支架1枚，复查造影无残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级。术中使用碘海醇200 mL。患者13:30返回病房，心电监护示：窦性心律, HR 80次/min, R 17次/min，BP 128/70 mmHg, SPO298%。13:35患者突发胸闷气喘，不能平卧，伴大汗淋漓，心电监护示：窦性心律, HR 120 次/min, R 35 次/min, BP 156/80 mmHg, SPO290%, 听诊示两肺满布哮鸣音。立即协助患者取端坐位，面罩吸氧6 L/min，遵医嘱予呋塞米40 mg静脉注射，盐酸吗啡5 mg皮下注射，硝酸甘油30 μg/min泵入，并予心理安慰。14:00患者自解小便1次，量约200 mL, 症状缓解不明显，心电监护示: HR 118次/min, R 35次/min, BP 170/87 mmHg, SPO290%, 改用硝普钠泵入，最大调至100 μg/min。14:35心电监护示: HR 110次/min, R 32次/min, BP 165/65 mmHg, SPO2降至85%, 遵医嘱予无创呼吸机辅助呼吸，ST模式，IAPA 13 cmH2O, EPAP 4 cmH2O, FiO270%，人机协调。14:50患者症状缓解，减量硝普钠40 μg/min泵入，心电监护示：窦性心律，HR 88次/min, R 20次/min, BP 120/70 mmHg, SPO298%。17:20 HR 81次/min, R 18次/min, BP 120/70 mmHg, SPO298%, 停无创呼吸机辅助呼吸，予面罩吸氧5 L/min, SPO2稳定在95%。5月4日14:30改硝普钠为硝酸甘油20 μg/min泵入，5月7日患者生命体征平稳，无胸闷胸痛，无气急气喘，停硝酸甘油泵入，5月12日出院。

2 护 理

2.1 急性心力衰竭的急救护理

2.1.1 体位：立即协助患者取端坐位，以减少静脉回流、减轻心脏负荷。患者常烦躁不安，需注意安全，谨防跌倒受伤。

2.1.2 用药的护理：迅速开放2条静脉通路，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。吗啡使用后观察患者有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应。利尿剂使用后观察尿量及有无电解质紊乱。血管扩张药物使用时严格监测血压，使用微量泵持续泵入，根据血压调整剂量。使用中注意避光。硝普钠见光易分解，应现配现用，溶液的保存与应用不超过24 h。

2.1.3 呼吸机使用的护理: ① 上机时的护理。使用无创呼吸机的患者要保持呼吸道的通畅，患者头、颈、肩在同一平面，头稍向后倾，有效开放气道。该患者取端坐位，使用鼻面罩通气。2个护士同时配合上机，1个护士按程序打开呼吸机，遵医嘱调节好各项参数后，连接鼻面罩，另一护士迅速拿开氧气，将鼻面罩罩在患者脸上，保持密闭不漏气。同时给予患者鼓励和心理疏导，告知患者刚上机肯定有点憋气，别紧张，这是正常过程，一般3～5 min，机器适应你的呼吸后憋气就消失了，指导患者尽量用鼻子吸气和呼气，这时一定要减少因鼻面罩密闭不良引起的漏气，否则会引起大量的漏气补偿，患者会不舒适，进而降低使用呼吸机的依从性。上机时需由有经验的护士全程负责，言语上鼓励患者，有的放矢地指导患者，及时解决出现的问题，以最快的速度让患者适应呼吸机辅助呼吸。该患者上机3 min即适应，心电监护示心律下降，血氧饱和度迅速上升，呼吸减慢，主诉喘憋明显好转。这时护士2人配合给患者带上头带，松紧适宜，再次调整患者于可接受的体位，增加舒适度; ② 呼吸机参数的管理。S/T模式，FiO2根据患者的SPO2或血气分析结果调节，开始的时候可达100%，SPO2或血气分析结果满意时往下调节。在维持稳定、满意的SPO2或血气分析结果时，FiO2越低越好，可至33%。开始时吸气压力和呼气压力分别是8 cmH2O和4 cmH2O，适应后遵医嘱逐渐调节吸气压力12 cmH2O、呼气压力为6 cmH2O, 而后依据SpO2和血气分析结果，可增加至20 cmH2O和10 cmH2O。吸气呼气比为1∶(1.5～2)。呼吸频率的调节参照自身呼吸频率，开始时可快些，适应以后16～18 次/min为宜。观察患者自主呼吸与呼吸机是否同步，避免人机对抗。协助翻身叩背，指导患者咳嗽、咳痰及深呼吸，保持呼吸道通畅。该患者上机15 min后，气急气喘明显好转，SPO298%，R 20次/min，由端坐位转为高枕卧位，出汗减少，安静入睡。

2.2 病情观察

2.2.1 心律心率监护：严重心律失常是早期AMI及PCI术后死亡的主要原因，持续心电监护对及时发现恶性心律失常至关重要。① 严密监测心律变化。一旦出现频发、多源性、成对室性早搏及室性心动过速、室颤等恶性心律失常，及时汇报医生配合处理。该患者术前及术后未出现恶性心律失常; ② 严密监测心率变化。心率过快会导致心肌耗氧量增加。有研究表明，AMI患者心率>80次/min住院期间发生心源性休克、心力衰竭、恶性心律失常及应用IABP比例显著高于心率≤80次/min的患者，且左室射血分数显著降低[4]。该患者术前心率控制在80次/min左右。术后并发心力衰竭时心率120次/min，使用无创呼吸机后心率逐渐降至80次/min左右。

2.2.2 呼吸的观察与护理：观察呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、有无发绀、胸廓运动及呼吸音的情况。机械通气期间观察呼吸机与自主呼吸是否同步、呼吸机运转情况。及时监测血气分析，合理设置呼吸机报警值及参数。该患者使用无创呼吸机约3 h，人机协调，血气分析结果满意。SPO298%左右。

2.2.3 血压的监护：术后每10～15 min监测1次血压，血压稳定后改为每30 min监测1次。根据血压变化及时调节血管活性药物剂量，血压的监测对心衰抢救时硝酸甘油或硝普钠的用量有重要的指导作用，也是评估心衰病情的重要指标之一[5-6]。

2.2.4 血氧饱和度的监测：判断病情，及时使用无创呼吸机。

2.2.5 尿量的监测与末梢循环的观察：尿量是反映组织灌注、体液平衡的常用参数，是测定肾功能、循环容量等的重要指标。患者为老年男性，需警惕PCI术后对比剂肾病的发生[7]。因此监测尿量和肾功能显得尤其重要，同时要观察肢端温度和皮肤弹性、色泽、脉搏搏动强度、颈静脉充盈情况。合理安排输液量和速度，防止输液过多过快加重心脏负荷，使用输液泵控制滴速。准确记录24 h出入液量。该患者尿量、肾功能正常，末梢血运良好。

2.3 心理护理

2.3.1 急性发病时的心理护理：该患者PCI术毕回房后即发生急性左心衰，增加了患者的痛苦、心理压力及家属的不理解。护理患者的过程中应及时与患者及家属沟通，同时耐心细致地向其讲解病情变化特点及发展、疾病的预后情况，使患者及家属充分了解所患疾病，帮助其树立治疗信心，消除患者及家属的负性心理，使患者保持积极的心理状态配合各项治疗措施。同时医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使患者产生信任与安全感。避免在患者面前讨论病情，减少误解。该患者及家属均以积极的心理状态配合各项治疗措施。

2.3.2 使用呼吸机的心理护理：初次接受无创呼吸机辅助呼吸者，大多难以耐受，不能很好地与机器配合，甚至引起人机对抗，影响疗效。护士应耐心做好解释工作，告知患者呼吸机能有效改善缺氧，缓解症状，鼓励患者积极配合。同时告知患者该呼吸机是由其自主呼吸促发工作，呼吸机是配合患者的呼吸，其只要尽可能的正常呼吸即可，可能的情况下，控制呼吸的节律及速度。做好家属的工作，该患者及家属以积极的态度接受无创呼吸机治疗。

[1] 陆再英, 钟南山.内科学[M].第7版.北京: 人民卫生出版社, 2008: 179.

[2] 于水, 顾岩, 吕巍, 等.无创呼吸机辅助治疗急性左心衰竭的疗效[J].中国老年学杂志, 2012, 32(18):3896.

[3] Rialp Cervera G, Del Castillo Blanco A, Perez Aizcorreta O, et al. Noninvasive mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Med Intensiva, 2014, 38(2): 111.

[4] 诸玲, 陈丽娜. 急性心肌梗死冠状动脉介入治疗术后患者心率观察及护理对策[J].中国医刊, 2013, 48(10):96.

[5] 梅静, 郭晓萍, 孙家安, 等. 早期康复运动对急性心肌梗死PTCA支架植入术后康复及再狭窄疗效的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(1): 19.

[6] 董志群. 急性心肌梗死患者临床早期康复锻炼与护理[J].护理实践与研究, 2011, 8(8): 52.

[7] 叶梦萱. BiPAP呼吸杌治疗急性左心衰竭的临床观察[J].内科急危重症杂志, 2011, 15(10): 35.