机械通气治疗重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的护理

秦爱华

(江苏省泰兴市人民医院, 江苏 泰兴, 225400)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的严重急性缺氧性呼吸衰竭，其发病主要是由非心源性的各种肺内外致病因素共同作用的结果。重症胸外伤患者易并发ARDS，病死率较高。文献[1]报道，重症胸外伤并发ARDS的发生率为3%～18%, 病死率为40%～70%。准确的早期诊断配合积极的机械通气可以使患者的病情得到及时、有效的控制，临床上表现为意识清晰，自主呼吸逐渐恢复，呼吸频率<25次/min，潮气量>6 mL/kg，FiO2<0.6, 血气分析回归正常，此时可给予患者脱机处理[2-4]。本研究回顾性分析16例重症胸外伤并发ARDS的护理策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例，其中男9例，女7例，年龄18～72岁；患者均有多根及多处肋骨骨折，有血气并存者8例，单纯血胸6例，另2例无血气胸；肺挫伤16例，并发脊柱损伤2例，创伤性休克5例，不全截瘫1例。所有患者均于早期发生ARDS，表现为吸氧后不能缓解的顽固性低氧血症。于伤后1～24 h行呼吸机治疗，总疗程3～8 d。所有患者均给予预防感染，营养支持等综合治疗。

1.2 护理方法

1.2.1 动态设置与调整呼吸机参数：在对9例ARDS患者行机械通气治疗中，由于ARDS的肺水肿和肺不张分布不均匀，受重力影响，主要分布于低垂部位[5]。治疗时，要保证基本的氧合和通气过程，尽量以低氧浓度(FiO2)和低压力进行，以避免不必要的肺损伤，如采用小潮气量通气(5～8 mL/kg); 呼气末正压(PEEP)维持在5～15 cmH2O, FiO2维持在<0.6, 气道平台压(Pplat)<30～35 cmH2O, 气道峰压≤40 cmH2O。潮气量的大小还需参考PEEP水平，当PEEP高时VT宜小，并配合呼吸频率(RF)的增加来保持每分通气量的稳定均衡。此时还可接受低通气状态，争取容许性高碳酸血症，但PaCO2不宜高于60 mmHg, pH不宜低于7.30，过低时可适当补充碱[6-8]。每日定时查血气分析，调整呼吸机参数，如发生人机对抗，给予静脉注射咪达唑仑或异丙酚镇静。

1.2.2 气道湿化：人工呼吸道与正常人体呼吸道有显著的生理差异，如不具备生理屏障及恒温湿化作用，因此需要做好气道湿化与监护等工作。具体应根据所处环境进行调节，定时的保湿保温，温度控制在32～35 ℃为宜。呼吸道湿化液的量应因人因地而异，但至少应保证不少于250 mL/d，湿化速度过快或过慢均会影响气道湿润度，应以10～20 mL/h为宜。

1.2.3 痰液处理：痰液会阻塞呼吸机通道，严重影响患者的呼吸过程，因此适时清除痰液是很有必要的。呼吸机应用时，不同的氧饱和度会对痰液的产生有一定的影响，应随时根据听诊结果调节相关的护理措施。在吸引痰液时，应注意负压与时间的选择，避免对患者造成伤害。吸痰操作应力求准确、迅速，同时还应注意吸痰管深度不要超过气管插管或气管切开内套管末端1 cm[9], 以避免不恰当的操作引发不良反应的发生。

1.2.4 预防呼吸机相关性肺炎(VAP): VAP是机械通气过程中的常见并发症，一旦罹患VAP，患者往往脱机困难，严重者甚至危及生命。因此，应严格进行无菌操作，患者取适宜体位密闭吸痰，同时还要保证呼吸机管道的清洁与卫生，对鼻插管及留置胃管患者做好口腔护理，减少口咽部细菌定植及胃肠道细菌逆行入呼吸道，定期行气道内分泌物培养，根据药敏结果使用敏感抗生素，以防VAP发生。

1.2.5 加强心理护理：对严重胸外伤合并ARDS患者的护理难度较大，患者病情重，体征复杂，还多伴有心情焦虑、烦躁和紧张，易发怒，因此在对其护理时，医护人员要能忍能受，态度和蔼，心境平和，要站在患者的立场上来体会他们的感受，并根据不同患者的情况，耐心、细致地为其解释相关问题与疑虑，满足患者的基本需求，创造安静、舒适的环境，促进患者的康复[10]。

2 结 果

经过有效、积极地治疗与护理, 16例患者中, 13例患者经及时抢救、治疗和护理，呼吸困难、低氧血症、肺水肿等症状逐步得到控制和缓解，自动出院1例, 2例因合并多器官功能衰竭死亡。全组无1例发生护理并发症。

3 结 论

重症胸外伤常由严重的交通事故或工伤引起，发病突然且患者的病情严重，身体多处出现骨折，脏器也易受到严重损伤，其中胸部骨骼和肺脏最易受累，常常表现为肺出血性水肿，进而导致肺顺应性下降，患者的通气功能也受到严重影响，极易并发呼吸窘迫和低氧血症。ARDS是重症胸外伤的严重并发症，其可在胸外伤发生后的短期内(24 h)出现。在临床中，对该类患者进行早期诊断和早期治疗具有重要的意义，最大限度地减轻疾病带来的损伤，提高患者的预后，具体表现为: ① 早期诊断可以最大限度地降低疾病对患者带来的危害。在患者发生严重胸外伤后，要特别警惕ARDS及其他并发症的可能，还要关注患者可能出现的其他危重症状，如血气胸、创伤性休克等，为患者的救治创造积极的条件，为进一步的治疗和诊断提供有力的证据; ② 早期正确的治疗可以争取患者救治的最佳时机，能有效预防并发症的发生，降低临床病死率。对已出现严重并发症的患者，应予以对症治疗，如低氧血症患者给予气管插管或机械通气，休克、骨折等患者应给予补液、清创、固定等相应措施，以进一步控制疾病的临床发展; ③ 积极地改善患者的肺循环功能。重症胸外伤合并ARDS的患者，其肺循环功能严重受损，常合并血气胸等并发症，此时应积极地给予患者激素及血管扩张剂进行治疗，其不仅能缓解肺小动脉毛细血管的痉挛，还能有效改善肺通气功能，防止肺纤维化及血栓的形成，并具有一定的预防感染的效果。

研究[11-12]指出，重症胸外伤患者由于多发性肋骨骨折的存在，失去了胸廓的支撑作用，肺和胸廓的顺应性差，加之多合并有肺挫伤和血胸、气胸，极易发生ARDS，且发生后治疗困难，给予机械通气是最有效的治疗措施。机械通气治疗能纠正反常呼吸运动，稳定软化的胸壁，在一定程度上起到了类似于气体内固定的效果；同时还能增加通气量，促进肺膨胀，此时患者表现为换气功能改善良好，心脏负荷稳步减轻，氧合率显著提高。另外，患者可能合并有意识障碍或由于镇静剂应用而不能主动咳嗽，清醒患者也可能由于疼痛或者无力而排痰困难，容易发生呼吸道梗阻和肺部并发症，所以正确应用呼吸机、合理调整呼吸机参数和保持呼吸道通畅是护理工作的重点。

本研究中，在治疗重症胸外伤合并ARDS的患者时，首选机械通气的疗法。治疗前，根据患者的基本体征与病情情况，做好插管前的相关准备工作；操作中，力求动作迅速、准确，并密切监测各项数值，把握脱机的指征；插管结束后，积极实施各种相应的护理措施，同时保持自身良好平和的心境和状态，积极主动地与患者交流沟通，排解他们的疑虑和烦恼，并密切关注患者各项相关数值的变化，制定相应的护理对策，预防呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，促进患者全面、健康康复。

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