机械通气抢救重症有机磷农药中毒的护理体会

常莉华, 张丽萍

(江苏省泰兴市人民医院 急诊科, 江苏 泰兴, 225400)

重症有机磷农药中毒是基层医院常见的危急重症，具有发病急，变化快，病死率高等特点。呼吸麻痹，肺水肿以及呼吸中枢抑制导致呼吸衰竭是主要的死亡原因[1]。而呼吸衰竭患者机械通气是临床抢救的重要方法。正确实施机械通气及基础护理和专科护理，可减少并发症，降低死亡率。现将本科2010年6月—2014年2月收治的18例重症有机磷农药中毒患者行机械通气的护理体会总结报告如下。

1 资料与方法

本组18例均为口服中毒患者，其中男4例，女14例，年龄28～71岁。其中甲胺磷中毒13例，乐果中毒4例，敌敌畏中毒1例。全部行气管插管或气管切开治疗。

18例患者入院时均立即予彻底洗胃，清洗被污染的皮肤和毛发，迅速达到并维持阿托品化，早期及时予复能剂治疗，吸氧，导泻利尿，监测患者血气分析，呼吸意识等情况。当患者出现明显发绀、呼吸减弱<10次/min或呼吸窘迫>35次/min，吸氧时SPO2<80%，并进行性下降，意识障碍加深甚至昏迷，血气分析示PaO2<60 mmHg,伴或不伴PaCO2>50 mmHg,提示患者出现呼吸衰竭，立即行气管插管机械通气。机械通气模式与呼吸机参数在应用过程中根据患者动脉血气分析、血氧饱和度和临床症状随时调整[2-4]。

本组18例患者抢救成功16例，1例因多脏器衰竭死亡，1例因经济原因放弃抢救而自动出院，患者气管导管留置时间2～12 d。

2 护 理

2.1 病情观察

常规采用多功能监护仪，24 h连续监测P、R、BP、SPO2、动态心电图变化，严密观察患者的神志、瞳孔大小、皮肤、体温及肺部罗音、尿量情况，自主呼吸频率的变化及有无人机对抗，定时作血胆碱酯酶活力测定及血气分析，如有异常报告医生及时处理。

2.2 基础护理

洗胃过程中吐出的农药易伤害到患者皮肤，入院后应对患者皮肤进行及时清洗，从而避免毒物再次吸收，防止出现接触性皮炎[5]。病房温度保持在18 ℃～22 ℃, 湿度60%～70%, 定时开窗通风。紫外线循环风空气消毒，含氯消毒剂拖地、擦拭物体表面。严格限制探视。如无禁忌证，将患者床头抬高30°～45°, 可减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。定时翻身叩背，防止呼吸道分泌物排出不畅引起阻塞性肺不张和长时间压迫导致压疮。昏迷病人用凡士林纱布覆盖眼部，防治眼球干燥、污染或角膜溃疡。每日2次行尿管护理。加强营养支持，可有效避免呼吸机依赖和撤机困难。机械通气后给予静脉营养支持，胃肠减压2～3 d后逐步增加胃肠内营养。先定时注射温开水和米汤类，继以鼻饲高热量、高蛋白、富含维生素、低糖易消化食物，如豆浆、牛奶、鱼汤类流质饮食，可中和胃酸，保护胃黏膜。

2.3 药物治疗的护理

阿托品和胆碱酯酶复能剂尽早足量联合应用。能正确区分阿托品化和阿托品中毒的表现，准确记录用药时间、剂量及效果。观察病情变化，防止发生反跳和中间综合征。躁动患者做好防护，防止坠床和外伤，以及防止导管滑脱。体温过高者采取物理降温，冰袋冷敷额部和大动脉处、温水擦浴。

2.4 机械通气的护理

加强呼吸道管理[6]: 严密观察呼吸机运作情况，及时发现并排除故障。定时检查回路有无漏气，有无脱落，回路有无闭塞、扭曲，确保加湿器内水量充足，及时倾倒冷凝水，防冷凝水逆流，管道定期消毒，及时更换。妥善固定：气管插管或气管切开套管固定要牢固，质地柔软的气管插管与硬牙垫一起用3 M胶布交叉固定于口唇周围。每班测量气管插管与门齿前的距离，并做好记录。每次行口腔护理、气管导管内吸痰或变换体位时由专人固定导管。操作后，检查导管是否移位、脱出，确认固定牢固。气囊充气合适，压力保持在25～35 cmH2O。检查气囊压力，手捏外端气囊相当于鼻尖的柔软度。临床多选用大容量低压气囊，不需要定期放气，但非常规性地放气或调整仍然是必要的[7]。

严格无菌操作：保持气道通畅，按需吸痰，预防低氧血压症[8]。吸痰前后认真执行7步洗手法，戴口罩、手套。选择光滑、远端有侧孔，长度能到达人工气道远端且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。先吸气管内分泌物，再吸口鼻腔，气管、口腔吸痰管要严格分开。采用螺旋式提吸手法，间断使用负压，可减少黏膜损伤，而且抽吸更为有效。每次吸痰前后应给予100%纯氧吸入，吸痰管在气道内时间少于15 s, 从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20 s。

气道湿化：有机磷农药中毒患者，使用阿托品后抑制了腺体分泌，同时人工气道的建立破坏了上呼吸道正常的过滤、加温、加湿及防御机能,使水分过多丢失，呼吸道干燥易形成痰痂，护理过程中气道湿化非常重要。常规采用呼吸机加温湿化器，温度调至32 ℃～35 ℃, 及时添加湿化器内灭菌注射用水。如果痰液黏稠可加用微量注射泵持续气道内湿化，选用0.9%生理盐水50 mL+氨溴索30 mg作为湿化液, 3～9 mL/h, 根据痰液的黏稠度调节用量[9-10],以使痰液稀薄易吸出而肺底不出现罗音为宜。

镇静剂的使用：有机磷中毒患者，阿托品的使用导致患者躁动不安，容易发生人机对抗，躁动者还有拉拽、拔除各种导管的可能。我科对气管插管患者常规给予镇静剂治疗。使用前告知病人或其家属使用镇静剂能减少人机对抗，减轻疼痛，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响。严格按医嘱给予病人合适的剂量，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动加强时可先快速推进2～4 mL, 然后确定一个维持量。应用微泵静注镇静剂时，尽可能从专用的静脉内导管或经中心静脉给药，输液管道每日更换(注射器、三通管、延长管)，防止静脉炎产生。实行每日唤醒镇静策略防止过度镇静，缩短患者机械通气时间[11]。

加强口腔护理：洗胃后一般前3天禁食禁水[12]。机械通气患者口腔常处于开放状态，口腔黏膜干燥，自洁能力减弱加上病情危重，机体抵抗力低下 ，使口腔内滋生大量细菌。为预防口腔感染，降低呼吸机相关性肺炎, 2次/d口腔护理非常重要。采用口腔擦拭+口腔灌洗法。口腔护理前充分吸痰。每天更换牙垫和3 M胶布，胶布潮湿、松动时随时更换。每天将气管插管移至口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔黏膜和舌的压迫。

心理护理：由于各种因素的精神刺激，导致患者心理失衡、心理障碍。因此，在抢救治疗中毒患者的同时，要找出其服毒原因及相关因素，根据患者不同心理特征、不同年龄、不同文化背景和个人经历采取不同的心理疏导方法。要以高度的同情心和责任心积极主动与其交流，消除患者顾虑，建立良好护患关系，调动患者主观能动性，帮助其树立信心，以最佳身心状态接受治疗。只有不断丰富自己的专业知识，并认真掌握心理学的知识，才会具备较高的心理治疗水平，达到预期的效果[13]。

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[3] 仇阳.急性有机磷农药中毒的急救护理体会[J].实用临床医药杂志, 2011,15(18): 46.

[4] 关桂红.239例气管插管病人护理体会[J].局解手术学杂志, 2009,18(6): 407.

[5] 罗鲜芳, 徐立琼, 余江乐.78例急性有机磷农药中毒患者的抢救及护理体会[J].中外医学研究, 2011,9(21): 173.

[6] 周萍, 浦秦华.床旁血液灌流抢救重度有机磷中毒合并呼吸衰竭的护理[J].实践与研究, 2010,17(7): 45.

[7] 姚斌 呼吸道疾病的急症处理[M].北京: 科学技术文献出版社, 2009:278.

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[13] 田荷花. 有机磷农药中毒患者的护理[J]. 当代护士:中旬刊, 2012: 89.